沈陽市衛生局關于全面實施臨床路徑管理的工作意見
（沈衛辦〔2010〕7號）
各區、縣（市）衛生局，市登記管理各醫療機構：
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》的要求，扎實推進我市臨床路徑實施工作，通過實施臨床路徑管理轉變醫療服務管理模式，優化服務流程，規范服務行為，提高服務質量，提升服務效率，降低服務成本、合理控制醫療費用，減輕患者經濟負擔，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務的目標，根據衛生部、省衛生廳關于開展臨床路徑管理工作相關要求，結合我市各醫療機構在《沈陽市臨床路徑管理試點工作方案》下發以來實施臨床路徑試點工作的情況，現就在全市范圍內全面推進臨床路徑實施管理工作提出如下實施意見：
一、建全工作機構，加強組織領導
（一）市衛生局成立推進臨床路徑實施管理工作領導小組，由局長王一兵同志出任組長，成員包括各區、縣（市）衛生局、有關醫療機構及局機關相關處室主要負責人。領導小組辦公室設在市衛生局醫政處。領導小組主要負責制定工作方案，并組織實施，確定納入臨床路徑管理病種的遴選與目錄管理，對工作推進、實施情況進行指導、考核。
（二）成立市衛生局推進臨床路徑實施管理工作專家組，負責對各醫療機構臨床路徑實施工作提供技術指導和專業支持，制定績效評估方案、標準，對納入臨床路徑管理病種文本制定、執行情況進行指導、監督和評估，收集、分析相關工作信息并提出改進意見和建議。
各區、縣（市）衛生局應當按照上述工作模式組建相應領導和業務指導機構，積極開展工作，全面做好在本機關登記管理的二級醫療機構臨床路徑實施的管理和推進工作。
（三）建立層級設置合理、職責分工明確的工作體系。
全市二級以上（含二級）公立醫療機構都要建立、健全相關工作制度和組織體系，結合本單位實際，積極、主動推行臨床路徑管理工作。
1、成立由行政主要領導和分管醫療工作的領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員的醫療機構臨床路徑管理委員會，負責制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關的培訓工作；審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
2、成立由分管醫療工作的領導任組長，院技術專家委員會委員、主要臨床科室專家和相關職能部門負責人任成員的醫療機構臨床路徑指導評價小組，負責對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據評價分析結果提出臨床路徑改進對策。
3、實施臨床路徑的科室成立由科室主任任組長，醫療、護理、臨床藥學人員和相關科室的負責人任成員的臨床路徑實施小組，具體負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同臨床輔助科室、行政及后勤保障等部門制訂臨床路徑文本；結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
4、實施小組要設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；承擔臨床路徑文本的主起草工作；指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。
全市二級以上非公立醫療機構可以根據本單位實際，按照上述工作模式開展臨床路徑管理工作。
二、抓好試點工作，扎實有序推進
臨床路徑實施是一項具有復雜性、挑戰性，涉及醫療機構各方面工作的全局性系統工程。現階段推進工作以點面結合、有序推進、全面參與、重點突為原則，力爭平穩開局，順利起步。
（一）確定沈陽醫學院奉天醫院等3所綜合醫院、沈陽市婦嬰醫院等2所?？漆t院、沈陽市第四人民醫院眼科專業等2個重點?？谱鳛槲沂型七M臨床路徑管理工作試點單位，按照衛生部已發布的22個專業112個病種臨床路徑要求，結合本單位實際，在全院和指定專業范圍內全面推進臨床路徑實施工作。
根據各醫療機構提報的申請，在衛生部已發布的實行臨床路徑管理的22個專業112個病種中選取支氣管擴張癥等18個專業的57個病種作為我市首批實施臨床路徑試點的病種，分別在沈陽市第一人民醫院等16個局屬醫療機構內實施。各病種臨床路徑試點單位在2010年12月31日前至少要有半數以上的試點病種達到衛生部發布的臨床路徑要求。
將面神經炎等尚未納入衛生部臨床路徑病種目錄的10個專業的18個病種確定為沈陽市首批按照臨床路徑模式管理的試點病種。各試點病種臨床路徑文本制定責任單位要按照衛生部《臨床技術操作規范》和《臨床診療指南》，在年內制定出科學合理的試點病種臨床路徑文本，并組織實施。
（二）承擔試點任務、開展試點工作的各醫療機構要按照衛生部關于臨床路徑文本制作與實施的規范要求做好試點工作，并對試點病種臨床路徑實施相關工作情況、數據信息和試點前后情況進行收集、對比、整理和分析。
各有關醫療機構要在5月20前完成本單位臨床路徑管理委員會及指導評價小組建立工作，5月31日前完成試點病種臨床路徑試行文本的制定工作，并隨同工作方案以文件形式正式下發。6月1日啟動試點病種臨床路徑試運行，按照文本草案實施臨床路徑。通過試運行對文本進行修改、調整和完善，以適應實際臨床工作要求。6月30日前形成符合本單位實際，切實可行的試點病種臨床路徑正式文本，并上報市衛生局備案。
（三）在臨床路徑工作實施過程中，各單位要將工作重點放在對照臨床路徑的規范性要求查找本單位存在的影響工作推進和臨床路徑目標實現的差距和不足上面，在找出不足、找準問題、找清原因的基礎上，制定針對性整改方案，采取切實可行的改進措施，確保試點工作取得成效。各單位要在9月30日前完成對試點病種臨床路徑正式文本的修訂、完善工作，形成最終的年份版本。
各醫療機構每季度要對本單位臨床路徑實施工作開展情況進行分析評估，并將試點病種相關數據及醫療質量控制情況上報市衛生局領導小組辦公室。市衛生局每季度組織專家對醫療機構上報的相關信息進行分析評估，定期組織召開全市臨床路徑管理工作例會，就工作開展情況進行通報、研討和交流。
三、把握工作重點，落實工作要求
（一）加強領導，落實責任
臨床路徑管理工作是一項全局性工作，因此，必須實行是“一把手”負責制。各單位主要領導要親自掛帥，充分整合、調動全院資源和技術、管理、后勤保障力量，整體謀劃，穩步推進，傾全院之力做好臨床路徑推進工作。要培養良好的團隊協作精神，一個病種臨床路徑的成功實施不僅涉及一個科室，一個專業，還需要通過全院臨床、輔助、管理、后勤等多部門、多科室的協同努力才能實現，因此，各個工作部門都要樹立以實現臨床路徑要求為目標導向的責任意識，做到工作職責明確，目標責任到人。
（二）提高認識，增強工作緊迫感和責任感
臨床路徑工作是落實深化醫藥衛生體制改革要求的重要舉措，是促進公立醫院改革的具體探索，是落實改革要“讓老百姓得到實惠、讓醫務人員受到鼓舞、讓監管人員易于掌握”目標的重要手段。這項工作事關人民群眾的切身利益，關系到醫療機構和醫療衛生事業的可持續發展，各單位領導和全體醫務人員要樹立起大局意識和全局觀念，克服退縮、畏難思想，以高度的責任感和改革創新的精神把臨床路徑實施工作做好、做細、做實。
（三）科學實踐，扎實推進
臨床路徑管理工作事關醫療機構生存發展大計，各單位要結合本轄區、本醫院、本科室的實際情況，本著遵循并且要高于衛生部臨床路徑文本基本要求的原則，將衛生部已制發的試點病種臨床路徑本單位化、具體化，使其成為適合本單位臨床工作實際的臨床路徑文本，要重點研究如何合理縮短住院日、降低醫療費用，逐步建立起以科學化、規范化為核心理念的臨床路徑管理思維方式和管理模式。
（四）建立電子檔案，逐步完善臨床路徑管理
要建立臨床路徑管理病種檔案，并實行計算機管理，將試點病種診療信息及相關數據及時準確錄入計算機，實時采集、分析和監控臨床路徑實施工作信息。同時，對診療項目完成情況、病情的變化和記錄到的變異情況及時組織專家討論，找出變異的原因，提出處理意見，改進臨床路徑。要認真做好試點病種相關指標、數據記錄與統計工作，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議，提升臨床路徑的現代化、信息化管理水平。
附件：
1、沈陽市推進臨床路徑實施管理工作領導小組名單
2、沈陽市推進臨床路徑實施管理工作專家組名單
二??一??年五月五日
附件1：
沈陽市推進臨床路徑實施管理工作領導小組名單
組 長： 王一兵 沈陽市衛生局局長
副組長： 陳 剛 沈陽市衛生局副局長
成 員： 付 強 沈陽市衛生局醫政處處長
叢雪楓 沈陽市第一人民醫院院長
冀慎泉 沈陽醫學院沈洲醫院院長
楊曉光 沈陽市紅十字會醫院院長
劉洪里 沈陽市第四人民醫院院長
馬 巖 沈陽市第五人民醫院院長
高 軍 沈陽市傳染病院院長
李鐵男 沈陽市第七人民醫院院長
馮 虹 沈陽醫學院奉天醫院
閻 波 沈陽市第九人民醫院院長
張 娟 沈陽市胸科醫院院長
曲文玉 沈陽市婦嬰醫院院長
顏鴻飛 沈陽市精神衛生中心院長
鄔 波 沈陽市骨科醫院院長
崔芹子 沈陽市兒童醫院院長
張桂榮 沈陽市口腔醫院院長
曾憲東 沈陽市肛腸醫院院長
董宏偉 沈陽急救中心主任
徐撫順 沈陽二四二醫院院長
楊國軍 沈陽二四五醫院院長
姜 波 遼寧電力中心醫院院長
栗建民 和平區衛生局局長
崔衛星 沈河區衛生局局長
趙金石 皇姑區衛生局局長
李 衛 鐵西區衛生局局長
鄭 義 大東區衛生局局長
趙書凡 東陵區衛生局局長
孫韶光 于洪區衛生局局長
關占華 沈北新區衛生局局長
唐守奎 蘇家屯區衛生局局長
鄭富庫 新民市衛生局局長
吳寶祥 遼中縣衛生局局長
魯崇毅 康平縣衛生局局長
徐成本 法庫縣衛生局局長
張東波 棋盤山旅游開發區社會局黨委書記
李秀嶺 渾南新區社會發展局副局長
秘 書： 宋 平 沈陽市衛生局醫政處副處長
王索艷 沈陽市衛生局醫政處科員
聯系電話：23412840-8102
附件2：
沈陽市推進臨床路徑實施管理工作專家組名單
組 長：馮 虹 沈陽醫學院奉天醫院院長、主任醫師
副組長：李鐵男 沈陽市第七人民醫院院長、主任醫師
許 明 沈陽市第四人民醫院副院長、主任醫師
滕衛寧 沈陽市第五人民醫院副院長、主任醫師
張明香 沈陽市傳染病院副院長、主任醫師
周衛衛 沈陽市婦嬰醫院黨委書記、主任醫師
成 員：李 潞 沈陽醫學院沈洲醫院心血管內科主任醫師
韓 璐 沈陽醫學院沈洲醫院護理部主任、主任護師
李若溪 沈陽市第四人民醫院眼科主任、主任醫師
李延茂 沈陽市第五人民醫院普外科主任醫師
樸錦玉 沈陽市第五人民醫院護理部主任、主任護師
陳晴燕 沈陽市第七人民醫院皮膚科專業主任醫師
王 實 沈陽醫學院奉天醫院呼吸專業主任醫師
樸成哲 沈陽醫學院奉天醫院普外科主任醫師
胡占領 沈陽市肛腸醫院肛腸外科主任醫師
安 奇 沈陽市臨床影像質量控制中心主任
陳衛民 沈陽市臨床麻醉質量控制中心主任
喬瑞華 沈陽市護理質量控制中心主任
朱 ?礎∩蜓羰幸┦輪柿靠刂浦行鬧魅?
李德天 沈陽市血液凈化質量控制中心主任
李迎旭 沈陽市檢驗質量控制中心主任
李文革 沈陽市病理質量控制中心主任
周世金 沈陽市醫療保險質量控制中心主任
王艷霞 沈陽市電診質量控制中心主任
鐘 聲 沈陽市口腔質量控制中心主任
劉長輝 沈陽市精神衛生質量控制中心主任
張 萍 沈陽市結核質量控制中心主任
楊 濤 沈陽市傳染病質量控制中心主任