紹興市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見
（紹政發〔2009〕76號）
為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和省委、省政府有關深化醫藥衛生體制改革的精神以及開展基本醫療保險市級統籌的指導意見，結合本市實際，現就基本醫療保險市級統籌提出如下實施意見。
一、指導思想、目標任務和統籌模式
（一）指導思想。以科學發展觀為統領，認真貫徹落實關于深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃，分步實施，提高城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險統籌層次，增強基本醫療保險公平性，提升基本醫療保障能力。
（二）目標任務。2009年啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，2010年7月1日起全市執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策，實現保障范圍、繳費標準、待遇水平、經辦流程和基金管理統一，參保人員在全市范圍內實行基本醫療保險“一卡通”。2011年推行城鎮居民基本醫療保險市級統籌。
（三）統籌模式。市級統籌實行“統一政策、分級管理，統一預算、分級核算，統一調劑、分級平衡，統一考核、分級負責”辦法。各縣（市）政府對本地基本醫療保險工作負總責，進一步擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入，嚴格執行基金預算，保障職工基本醫療所需資金。對基金收支平衡確有困難的縣（市），市政府給予適當調劑補助。
二、政策措施
（一）統一基本醫療保險主要政策
城鎮職工基本醫療保險的主要政策實行“六統一”（城鎮居民基本醫療保險政策另行制定）。
1．統一繳費標準
根據“以收定支、收支平衡、保障職工基本醫療需求”的原則，統一全市用人單位和職工個人醫療保險繳費標準。機關、事業和省部屬單位，單位繳費不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費為本人繳費工資的2%；企業單位繳費不低于工資總額的5%；靈活就業人員繳費不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區機關、事業和省部屬單位繳費比率暫定為8%，企業單位繳費和靈活就業人員繳費比率暫定為5%。
參保單位在職職工月繳費工資按實計繳，低于上年度全省在崗職工平均工資的，以上年度全省在崗職工平均工資計繳，高于上年度全省在崗職工平均工資300%的，以300%計繳。
以上繳費標準各地須在2012年底前執行到位。
2．統一個人賬戶建賬標準
機關、事業和省部屬單位在編職工的個人賬戶不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%），退休人員不低于上年度全省在崗職工平均工資的5%。紹興市區機關、事業和省部屬單位在編職工的個人賬戶為本人繳費工資的4%（2%為個人繳納，2%由統籌基金劃入），退休人員為上年度全省在崗職工平均工資的5%。
企業在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶不低于20元/月，企業退休人員（含靈活就業退休人員）個人賬戶不低于40元/月。紹興市區企業（個人賬戶代建代管企業除外）在職職工和退休人員個人賬戶標準目前分別定為20元/月、40元/月。市級統籌前破產、轉制、分流企事業單位人員已建個人賬戶繼續按原規定執行，未建個人賬戶的按上述標準建立個人賬戶。
3．統一最低繳費年限
參保人員辦理退休時，其基本醫療保險費中的視同繳費年限和實際繳費年限相加必須滿20年（其中實際繳費年限須滿5年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇，不足規定年限的，由參保單位或參保人員按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。
4．統一住院和特殊病種門診支付待遇
（1）住院起付標準統一為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，一級及其他醫療機構400元。同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準，但年度內個人住院自付額必須達到入住最高一級醫院的起付標準后方可由統籌基金按規定比例支付。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌基金支付比率等均以出院結算日為準。特殊病種起付線為400元。
（2）統籌基金住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度全省在崗職工平均工資的6倍左右確定（2010年7月1日起暫定為16萬元）。
（3）一個醫保年度內，參保人員符合規定的住院和特殊病種門診累計醫療費用，起付標準至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至最高支付限額，在職職工分別報銷80%、85%、90%，退休人員分別報銷85%、90%、95%。
（4）參保人員經核準轉外地醫療機構就醫或臨時外出突發疾病急診，其符合規定的醫療費，先由個人自負一定比例，再按規定進行結算：在特約定點醫院就診的，個人自負比例為5%，在非特約定點醫院就診的，個人自負比例為10%。因公外出人員，其個人自負比例部分由派出單位承擔。
（5）單位職工參加基本醫療保險的，當月參保，次月享受。靈活就業人員首次參保的，必須繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期醫療保險費后的次月享受，超過3個月后續保的，必須自續保之日起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
（6）醫保年度統一為當年7月1日至次年6月30日。
5．統一建立門診統籌
從基本醫療保險統籌基金中劃出一定比例（紹興市區暫定15%），建立門診統籌資金。門診統籌以收定支，待遇實行低水平起步，今后根據門診統籌資金運行情況逐步調整待遇水平和單位、個人繳費比例。
（1）設立門診統籌起付線和封頂線。起付線為400元，封頂線為2000元。一個醫保年度內參保人員在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，起付線以下的，由個人賬戶或現金支付，起付線至封頂線部分費用，在職職工報銷40%，退休人員報銷50%。
（2）門診統籌用藥、醫療檢查、診療服務項目范圍，均按基本醫療保險規定執行。
（3）特殊病種門診醫療費用不列入門診統籌。享受公務員醫療補助待遇的人員不享受門診統籌待遇。
（4）門診統籌資金與基本醫療保險統籌基金統一管理，分別列賬。
6．統一大病醫療保險制度
建立全市繳費標準統一、待遇給付統一的大病醫療保險制度。大病醫療保險繳費不高于全省在崗職工平均工資的0.5%。紹興市區暫定為每人每月5元。參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院及特殊病種門診醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，大病補助金報銷85%，上不封頂。各地原有的大額醫療困難補助政策不再實行。
上述2至6項政策自2010年7月1日起執行。
在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，企業可按省勞動保障廳、省財政廳浙勞社醫〔2002〕149號文件精神，建立補充醫療保險，用于補助本企業醫療費用個人負擔較重的在職職工和退休（職）人員。
鼓勵工會等社會團體開展醫療互助活動，鼓勵商業健康保險發展，解決群眾基本醫療保障之外的需求。
（二）建立市級調劑金，合理控制統籌基金結余
市級調劑金按各地當期基本醫療保險單位繳費部分的2%左右（目前暫定1%）計提。市級統籌實施前各地累計結余的基本醫療保險基金，仍留存當地，納入同級財政專戶管理。實行市級統籌后，各地必須嚴格執行基金收支預算?；痤A算中的收支缺口，由當地歷年基金結余、地方財政補助和市級調劑金解決。調劑金管理辦法另行制定。
（三）規范基本醫療保險業務經辦規程
建立統一的基本醫療保險信息管理體系，實現全市基本醫療保險“一卡通”結算。全市實行統一的基本醫療保險業務經辦規程和管理制度。市級社會保險經辦機構負責對縣（市）社會保險經辦機構的業務指導，規范基本醫療保險業務經辦規程，實現基本醫療保險經辦業務規范化、標準化和專業化。
（四）加強醫療保險基金的監督和管理
建立健全有關規章制度，依法加強對基本醫療保險基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制，完善定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規范醫療服務行為?；踞t療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監督、專門監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系，對基本醫療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控，確保基本醫療保險基金保值增值和健康運行。
（五）建立基本醫療保險工作目標考核機制
市政府將基本醫療保險工作納入對縣（市）政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地基本醫療保險制度和政策執行情況、市級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵，因工作不力，影響基金收支平衡的要實行行政問責。
三、工作要求
（一）加強領導，加大投入?；踞t療保險市級統籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關乎廣大職工的切身利益。各級政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要結合本地實際，認真做好市級統籌的調研和測算，制訂具體實施細則，報市政府同意后實施；要采取有力措施，繼續大力做好基本醫療保險擴面工作，至2011年，各地基本醫療保險參保率要達到90%以上；要進一步優化財政支出結構，積極拓展籌資渠道，加大對基本醫療保險的投入力度，確保基金平穩運行，確?！耙豢ㄍā惫ぷ黜樌_展。要根據市級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設，配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協作，密切配合。市政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險市級統籌工作。市勞動保障局要做好基本醫療保險市級統籌的牽頭和協調工作，加強對各縣（市、區）的督查和指導。市財政（地稅）局要加強對全市基本醫療保險基金征收、管理，確?；踞t療保險基金的保值、增值。市衛生局和市食品藥品監管局要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促醫療機構進一步規范醫療行為，改善醫療服務。市公安局要積極配合做好基本醫療保險“一卡通”實施工作，提供基本醫療保險參保人員的相關信息。對基本醫療保險市級統籌實施過程中遇到的新情況、新問題，各部門要及時研究解決，確保此項工作順利推進。
（三）加強管理，提升服務?；踞t療保險經辦機構要加快規范基本醫療保險市級統籌業務經辦規程，加強內控制度建設，加強對定點醫療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查，積極借鑒和探索“醫療費抽樣審核、違規按比率放大扣款”等醫保管理辦法，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。
二○○九年十一月十七日