上海市衛生和計劃生育委員會、上海市財政局、上海市醫療保險辦公室關于加強區縣公立醫療機構醫療服務監管的實施意見
各區縣衛生局、區縣財政局、區縣醫療保險辦公室：
為切實維護公立醫療機構的公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹?中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見?的實施意見》（滬委發〔2011〕10號）、《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（滬府發〔2011〕18號）和《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013－2015年）》（滬府發〔2012〕103號）等文件精神，制定本實施意見。
一、監管原則
（一）導向性原則。強化對公立醫療機構履行公益性的導向作用，引導醫療機構牢固樹立公益性辦院方向，切實維護群眾健康權益。
（二）管控性原則。充分利用“制度＋科技”手段，實現對公立醫療機構運行情況的實時、全程監管，對醫療服務管理中發生的問題和偏差及時進行指導和調控。
（三）客觀性原則。依托信息化手段逐步實現監管指標的自動獲取和定量數據的實時采集，確保數據的可靠性和真實性，客觀反映公立醫療機構履行政府賦予的職能和運行的實際情況。
（四）應用性原則。將醫療服務監管結果應用到公立醫療機構綜合評價、院長和科主任的績效考核等工作中，并為制定和完善醫療服務相關規范、標準和政策提供依據。
二、實施范圍
區縣所屬公立醫療機構，社會辦醫療機構可參照執行。
三、監管內容
區縣衛生行政部門要掌握轄區所屬公立醫療機構的基本運行狀況，監管的內容應涵蓋醫療質量、醫療安全、醫療服務行為、醫療服務效率、醫療費用等方面。監管的指標體系總體上應全覆蓋《上海市區縣公立醫療機構醫療服務監管核心指標》（見附件），并可結合本區縣和公立醫療機構的實際加以補充完善。具體內容如下：
1.醫療質量。區縣衛生行政部門要加強對醫療機構門急診質量、住院質量、手術質量、護理質量、院內感染、重癥救治、病歷質量等醫療質量的監管，持續改進醫療質量管理水平。
2.醫療安全。區縣衛生行政部門要加強對醫療機構醫療糾紛、醫療事故發生情況的監測監管，指導醫療機構對醫療糾紛、醫療事故發生的原因進行分析，并督促醫療機構采取有效措施予以整改，及時消除醫療安全隱患。
3.醫療行為。區縣衛生行政部門要按照相關法律法規，加強對醫療機構依法執業的監管，堅決杜絕公立醫療機構違法違規執業行為的發生；要加強對醫療機構規范診療、合理診療的監管，重點加大對抗菌藥物、貴重藥品、高值醫用耗材使用、大型儀器設備檢查等方面的回溯檢查力度。
4.醫療效率。區縣衛生行政部門要加強對醫療機構醫療服務效率的監管，對醫療機構的醫療服務數量、醫療服務工作負荷、床位使用效率等加強監測，提高醫療資源的利用效率。
5.醫療費用。區縣衛生行政部門要加強對醫療費用的監測，對醫療機構的收支、收支結構、成本及患者均次費用、藥占比、自費比、單病種費用等方面加強監管，加大對異常、高額醫療費用的分析和預警，指導督促醫療機構合理控制醫療費用。
在以上監管內容的基礎上，中醫和中西醫結合醫院的醫療服務監管工作應注重突出中醫藥特色和優勢，可增設中醫診療（含中醫預防保健、非藥物中醫技術）人次和收入比例，中藥處方（含飲片、中成藥、院內制劑）比例，中醫藥診療方案執行及中醫臨床質量控制等相關指標。
四、組織實施
1.各區縣衛生行政部門要將加強醫療服務監管作為一項重要內容，納入深化公立醫院體制機制改革工作中，要確定專門的管理部門或機構（如衛生監督機構）負責推進此項工作，鼓勵有條件的區縣成立獨立的醫療服務監管機構。
2.各區縣要按照本意見要求落實各項醫療服務監管工作，要依托區域衛生信息網建設，2013年要啟動醫療服務監管信息化平臺建設，功能應涵蓋醫療質量、醫療安全、醫療服務行為、醫療服務效率、醫療費用等監管內容和相關指標體系，2014年底前要實現主要監管指標的實時采集、監測和應用。
3.市衛生行政部門將根據《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013－2015年）區縣任務落實情況考核要求》，對各區縣加強醫療服務監管的實施情況進行考核評估。
附件：上海市區縣公立醫療機構醫療服務監管核心指標
上海市衛生和計劃生育委員會
上海市財政局
上海市醫療保險辦公室
2013年4月25日
附件：
上海市區縣公立醫療機構醫療服務監管核心指標
一、醫療質量
1.急診科危重搶救例數、死亡例數；2.住院擇期手術死亡例數；3.住院危重搶救例數、死亡例數；4.住院患者死亡與自動出院例數；5.臨床路徑入徑率；6.臨床路徑變異率；7.出院患者治療有效率（治愈率、好轉率）；8.出院患者1月內再次入院率；9.新生兒住院死亡例數；10.孕產婦住院死亡例數；11.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率；12.手術冰凍與石蠟診斷符合例數；13.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數；14.非計劃再次手術率；15.手術相關醫院感染發生率；16.醫院感染總發生率；17.住院患者壓瘡發生率；18.住院患者醫院內跌倒/墜床發生率；19.危急值及時處置率；20.處方合格率；21.甲級病史率。
二、醫療安全
1.醫療質量安全事件瞞、漏報率；2.醫療質量安全事件規范處置率；3.醫療投訴（有缺陷的）例數；4.醫療糾紛（有缺陷的）例數；5.醫療事故例數。
三、醫療行為
1.醫療機構違規行為發生情況（醫療機構不良執業行為發生率、醫療機構多次不良執業行為發生率）；2.醫務人員執業資質符合率；3.醫務人員不良執業行為發生率；4.病歷書寫規范率；5.第二、三類醫療技術應用規范率；6.大型醫用設備應用規范率；7.違法醫療廣告發布（監測）率；8.醫療機構不良執業行為記分；9.醫療機構醫療廢物安全處置合格率；10.病人門急診復診率；11.醫保病人門急診復診率；12.日間手術百分率；13.醫院傳染病門診按要求開設并正常運行日；14.特需門診服務人次數比例；15.實際開放特需床日數比例；16.專家出診普通門診人次比例；17.門診預約率；18.植入物規范合理使用率；19.門急診就診使用抗菌藥物的百分率；20.門急診就診使用注射藥物的百分率；21.住院患者使用抗菌藥物的百分率；22.住院患者抗菌藥物使用強度；23.清潔手術預防用抗菌藥物百分率；24.清潔手術預防性用抗菌藥物選擇一、二代頭孢菌素百分比；25.基本藥物使用比例；26.萬人問卷調查滿意度。
四、醫療效率
1.門急診人次數；2.健康體檢人次；3.門診手術例數；4.急診手術例數；5.擇期手術例數；6.出院人次數；7.出院患者平均住院日；8.平均每張床位工作日；9.床位使用率；10.床位周轉次數；11.每醫技人員門急診人次；12.每醫技人員出院人次；13.三、四類手術百分率。
五、醫療費用
1.醫療機構總收入（財政補助收入、業務總收入、醫療收入、藥品收入、其他收入等）；2.門診收入（診療費收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、門診藥品收入、醫用材料收入、其他收入）；3.住院收入（床位收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入、住院藥品收入、醫用材料收入、其他收入）；4.業務總支出（人員經費支出、藥品費支出、衛生材料費支出、維修費、能源費支出、物業管理費支出、工會福利等支出、其他支出）；5.業務收入增長率；6.門急診均次費用；7.門急診均次藥費；8.住院均次費用；9.住院均次藥費；10.出院病人平均床日費用；11.醫保患者平均自費費用比例；12.DRGs實施病種率；13.床日能耗支出；14.床日物耗支出；15.臨床診斷試劑成本率；16.住院患者植入物費用率；17.門急診患者人均使用抗菌藥物費用；18.住院患者人均使用抗菌藥物費用；19.住院患者抗菌藥物費用占藥費總額的百分率。
六、中醫及中西醫結合醫療機構補充指標
1.常見病及中醫優勢病種中醫診療方案執行率；2.非藥物中醫技術治療人次數占門診總人次數的比例；3.中醫預防保健服務人次占門診總人次比例；4.中醫藥綜合治療分別占門診和住院人次比例；5.中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）數占門診總處方數的比例；6、中藥飲片處方占門診總處方數的比例；7.中醫病歷書寫規范率；8.中成藥臨床應用規范率；9.小包裝中藥飲片應用率；10.住院病人中醫護理技術應用率；11.中醫診療設備備置規范率；12.中藥收入（含中藥飲片、中成藥、院內中藥制劑）占藥品收入比例；13.中藥飲片收入占中藥收入比例。
備注：對于部分未開展相關診療項目、技術或未涉及相關條目的醫療機構，指標可作適當調整。