上海市衛生和計劃生育委員會、上海市醫療保險辦公室、上海市財政局、上海申康醫院發展中心關于公立醫院綜合評價工作的實施意見
（滬衛醫管〔2013〕004號）
各區縣衛生局、醫療保險辦公室、財政局；各有關大學、中福會、各市級醫療機構：
為貫徹落實《中共上海市委、上海市人民政府貫徹中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見的實施意見》（滬委發〔2011〕10號）、《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（滬府發〔2011〕18號）、《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013年-2015年）》（滬府發〔2012〕103號）等文件精神，進一步深化本市公立醫院改革，切實維護公立醫院公益性，現就本市公立醫院開展綜合評價工作提出如下實施意見。
一、工作目標
按照國家和本市公立醫院改革有關要求，探索建立以公益性為核心，以結果性指標為導向，涵蓋公共服務、基本醫療、醫院管理、社會滿意等維度的公立醫院綜合評價體系，對本市公立醫院開展綜合評價，并將評價結果作為財政投入、醫保額度分配、院長績效考核等的重要依據，引導公立醫院堅持公益性辦院方向，不斷提高醫院管理水平，更好地滿足群眾基本醫療服務需求。
二、工作原則
（一）導向性：突出以公益性為核心，引導公立醫院牢固樹立公益性的辦院方向，將維護群眾健康權益和履行公共服務職能作為醫院發展的核心追求，不斷改善服務，加強管理，提高醫療質量安全和服務效率，合理控制醫療費用。
（二）客觀性：充分依托本市衛生信息化平臺，盡可能通過法定統計口徑或現有信息平臺獲取指標，真實客觀地反映公立醫院提供基本醫療服務和履行公共服務職能的情況。隨著全市衛生信息化平臺的建設和完善，力爭實現絕大多數數據的后臺抓取。
（三）應用性：綜合評價結果應逐步與政府投入、醫保定點資格和額度分配、院長績效考核等管理手段相掛鉤，成為加強政府對公立醫院監管、建立公立醫院良性補償機制的重要依據和手段。
（四）動態性：綜合評價指標體系要在國家和本市醫改大框架下進行修改完善，使其符合不斷變化的外部環境、醫改要求以及醫院發展的實際情況。
三、評價范圍及職責分工
本市公立醫院綜合評價范圍覆蓋全市各級各類公立醫院（部隊醫療機構除外），并實施分級評價。各區縣衛生行政部門負責牽頭評價區屬公立醫院；市衛生和計劃生育委員會負責牽頭評價本市三級醫院，并可視情況對二級甲等區屬公立醫院進行評價。
四、評價內容
（一）基本模塊
總分100分，包括四個維度：
1.公共服務維度，包括公立醫院承擔的日常公共衛生任務、突發事件醫療救治、醫學教育培訓、開展對口幫扶支持；2.基本醫療維度，包括醫療公平、醫療安全、醫療質量、醫療服務、醫療費用；3.醫院管理維度，包括依法執業、運行效率、運行安全、成本控制、醫保管理和職工滿意；4.公眾滿意維度，包括社會滿意度、患者滿意度。
此外，中醫及中西醫結合醫院應堅持中醫辦院方向，遵循中醫醫院自身發展規律，發揮中醫藥特色和優勢，在以上評價內容基礎上增加中醫藥服務評價內容并設定適當權重（不低于30％），具體指標體系另行制定。
（二）附加模塊
總分為（±）5分。包括三個方面：
1.公立醫院執行政府指令性任務的情況，包括醫院參與突發事件醫療救治，重大活動醫療保障，承擔政府部署的對口支援任務等；2.公立醫院在深化改革、加強管理、改善服務等方面有重大創新和突破，形成一定社會影響力的情況；3.公立醫院發生重大不良社會影響事件的情況，包括醫院發生嚴重生產安全事故、醫療安全事故、商業賄賂等造成不良社會影響的情況。
五、評分辦法
綜合評價指標的評分辦法可分為以下四種：
（一）對于由各業務條線定期檢查評分、偏定性（或定性定量相結合）的指標，可采取直接換算成指標分值的方法（如傳染病門診開設與運行情況、疾病監測與報告情況、應急體系建設與運行情況等）；或采取階梯式評分方法，高于一定程度或低于一定程度可得滿分或0分（如醫院感染控制水平、抗菌藥物使用情況等）。
（二）對于現有政策文件中有明確要求，可判定合理取值（參照值）的定量指標，其參照值直接對應指標權重分，即達到要求者即可得滿分，未達到要求者按比例扣減（如“門診預約率”，衛生部相關文件中要求不低于50%；“特需服務開展比例”，衛生部相關文件中要求不高于10%；“專家普通門診出診次數”，市衛生局相關文件規定每周不少于2個半天等）。
（三）對于指標合理取值不明確或無法確定的定量指標，以同級同類醫院的平均水平為參照值，參照值對應的基準分為權重分的80%，優于參照值按比例加分，劣于參照值按比例減分（如衛技人員帶教工作負荷、對下級醫療機構的幫扶工作負荷、醫療費用等）。
（四）對于得分較為集中、差距不明顯的定量指標，采取按排序進行評分的方法，即將所有參評醫院按指標值排序，以10個百分位數為一組，第一組醫院得滿分，第二組在第一組基礎上減去權重分的1/10，依次類推（如醫療事故發生率、職工滿意度、公眾滿意度、患者滿意度等）。
六、實施要求
（一）組織領導。市區兩級應成立公立醫院綜合評價工作組，成員單位應包括醫療保險辦公室、財政局等部門，辦公室設在衛生行政部門，具體負責牽頭組織實施評價工作。為確保工作開展，應抽調專人負責此項工作，鼓勵有條件的區縣組建專門的工作機構。
（二）制定指標體系。公立醫院綜合評價指標體系由市里統一制定，各區縣可在市里制定的公立醫院綜合評價指標體系基礎上，按照公共服務、基本醫療、醫院管理、公眾滿意等四個一級指標的框架，根據自身實際適當調整二、三級指標，使其更加符合本區縣所屬公立醫院的實際。但評價體系中定量指標必須要占到一半以上，指標總數必須要在15個以上。
（三）推進步驟。2013年本市啟動公立醫院綜合評價工作，各區縣應盡快制定下發各自的綜合評價指標體系并開展覆蓋區屬所有公立醫院的預評價工作。從2014年起，每年第一季度開展數據收集整理，第二季度進行結果分析和發布，第三、四季度指導醫院改進管理，統籌協調各數據收集部門落實好現場檢查和定量數據采集工作，并不斷調整優化評價體系和方法。
上海市衛生和計劃生育委員會
上海市醫療保險辦公室
上海市財政局
上海申康醫院發展中心
2013年4月25日