舟山市人民政府關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
（舟政發(fā)（2011）52號）
為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）精神，根據省委、省政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（浙委〔2009〕81號）和省人力社保廳、省財政廳《關于推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（浙人社〔2009〕219號）要求，結合本市實際，現就城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下實施意見。
一、指導思想、目標任務和統(tǒng)籌模式
（一）指導思想。以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。
（二）目標任務。2011年9月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，實現保障范圍、籌資標準、待遇水平、經辦規(guī)程和基金管理統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”。
（三）統(tǒng)籌模式。市級統(tǒng)籌實行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預算、分級核算，統(tǒng)一調劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負責”的辦法。各縣（區(qū)）政府對本地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作負總責，進一步擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入力度，嚴格執(zhí)行基金預算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的縣（區(qū)），市級調劑金給予適當調劑補助。
二、政策措施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要政策實行“六統(tǒng)一”：
（一）統(tǒng)一實施范圍和對象。
凡城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍以外的具備下列條件之一的，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
1．超過法定退休年齡且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市城鎮(zhèn)戶籍居民；
2．在就業(yè)年齡段無醫(yī)療保障的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員；
3．本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的未成年人和18周歲以上的全日制在校生；
4．在城區(qū)范圍內就讀的全日制本市農業(yè)戶籍以及市外戶籍的中小學（幼兒園）學生；
5．在本市區(qū)域內各類高等學校就讀的全日制在校學生。
以上1、2兩類人員以下簡稱成年人，3、4、5三類人員以下簡稱未成年人。
（二）統(tǒng)一籌資標準。
按照個人繳費和政府適當補助的方式，籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。
1．城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的組成：
（1）個人繳納；
（2）政府補助；
（3）公民、法人、其他組織的捐贈；
（4）其他收入。
2.籌資標準為：成年人每人每年460元，其中老年居民（男年滿60周歲、女年滿50周歲及以上）個人繳納100元，各級財政補貼360元；其他居民個人繳納200元，各級財政補貼260元。未成年人每人每年360元，其中個人繳納100元（可由未成年人父母或其他監(jiān)護人所在工作單位根據實際情況報銷），各級財政補貼260元。市財政按照各縣（區(qū)）實際參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人人數給予每人每年6元補助，其他人員給予每人每年12元補助。
3.持有審驗有效的《最低生活保障證》且屬于保障對象的人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，個人應繳納的醫(yī)療保險費由當地財政部門負責解決。
（三）統(tǒng)一待遇水平。
1.基金最高支付限額。基金最高支付限額為參保時上年度全市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。在同一醫(yī)保年度內，成年人普通門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用的報銷之和不得超過醫(yī)療保險基金年度實際最高支付限額。未成年人普通門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用、意外傷害殘疾、意外傷害門診及意外傷害身故的報銷之和不得超過醫(yī)療保險基金年度實際最高支付限額。
2．成年人醫(yī)療保險待遇。
（1）住院醫(yī)療待遇。成年人在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，醫(yī)療保險基金起付標準為：三級及相應醫(yī)療機構1000元，二級及相應醫(yī)療機構800元，二級以下醫(yī)療機構300元。同一醫(yī)保年度內第二次及以上住院的，其起付標準統(tǒng)一為原標準的50%，相應級別定點醫(yī)療機構且不低于300元。
成年人在定點醫(yī)療機構治療而發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金的支付比例為：二級以下相應醫(yī)療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付70%；6萬元以上部分，支付75%。二級及相應醫(yī)療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付60%；6萬元以上部分，支付65%。三級及相應醫(yī)療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付55%；6萬元以上部分，支付60%。在市外定點醫(yī)療機構治療而發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金的支付比例為：起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付45%；6萬元以上部分，支付50%。
成年人在定點醫(yī)療機構一次性住院超過90天的，以90天為一次結算周期。
（2）門診醫(yī)療待遇。成年人普通門診在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站就診發(fā)生的醫(yī)療費用支付30％。在市外定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。成年人特殊病種確診后發(fā)生符合本辦法支付規(guī)定的相關門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付50％。在市外定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的相關門診費用支付40%。
（4）異地居住人員在辦理異地居住手續(xù)后，在市外定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)藥費用和參保人員外出期間急診發(fā)生的醫(yī)療費用，按上述醫(yī)療費用支付規(guī)定支付。
3．未成年人醫(yī)療保險待遇。
（1）住院醫(yī)療待遇。未成年人在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)不分醫(yī)院等級，醫(yī)療保險基金起付標準統(tǒng)一為300元。發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金的支付比例為：起付標準以上至5000元（含5000元）部分，支付60%（二級以下定點醫(yī)療機構支付70%）；5000元以上至1萬元（含1萬元）部分，支付70%；1萬元以上至3萬元（含3萬元）部分，支付80%；3萬元以上部分，支付90%。
未成年人一次性住院超過90天的，以90天為一次結算周期。
（2）門診醫(yī)療費用。未成年人普通門診在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站就診發(fā)生的醫(yī)療費用支付30％。在市外定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。未成年人患特殊病種，經確診后，在本市及市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的相關醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付60％。
（4）意外傷害身故。未成年人在參保期內因意外傷害導致死亡的，由醫(yī)療保險基金支付2萬元。
（5）意外傷害殘疾。未成年人（不包括在社區(qū)參保的未成年人）在參保期間因意外傷害引起殘疾的，按殘疾程度支付殘疾保障金，最高支付金額以2萬元為限，支付標準參照《中國人民銀行關于下發(fā)人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》（銀發(fā)〔1998〕322號）規(guī)定。
意外傷害身故和意外傷害殘疾保障金之和在同一醫(yī)保年度內最高支付金額為2萬元。
（6）意外傷害門診。未成年人（不包括在社區(qū)參保的未成年人）在參保期間因意外傷害在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診治療符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用超過50元以上部分支付80%，最高支付金額以5000元為限。
4．特殊病種范圍。
本辦法規(guī)定的特殊病種為：
（1） 慢性肺源性心臟病；
（2） 白血病、再生障礙性貧血；
（3） 慢性腎功能衰竭；
（4） 腦血管意外后遺癥；
（5） 顱內占位性病變；
（6） 椎管內占位性病變；
（7） 全身各系統(tǒng)惡性腫瘤；
（8） 心功能不全三級以上（含三級）；
（9） 肝硬化功能失代償期；
（10）精神分裂癥；
（11）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（12）重癥肌無力；
（13）肺結核（免費政策外治療費用）；
（14）10歲內苯丙酮尿癥患兒定點購買特制的低苯丙氨酸奶粉費用；
（15）重癥情感性精神障礙；
（16）兒童孤獨癥。
要求享受特殊病種門診醫(yī)療待遇人員，須由各縣（區(qū)）鑒定并辦理確認手續(xù)。
5．健康體檢。參保人員可享受每二年一次的免費健康體檢，體檢經費列入各級財政預算。
6．住院分娩醫(yī)療費用。參保人員符合國家計劃生育政策規(guī)定所發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金的支付標準為：順產的，每人次補助500元；難產實施剖宮產手術的，每人次補助1000元；其他剖宮產分娩的，每人次補助800元。
（四）統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度。從2012年起，醫(yī)保年度統(tǒng)一為當年的9月1日至次年的8月31日。
（五）統(tǒng)一經辦規(guī)程。建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息管理體系，實現全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”結算。全市實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程和管理制度。市級社會保險經辦機構負責對縣（區(qū)）社會保險經辦機構的業(yè)務指導，規(guī)范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程，實現城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化。
（六）統(tǒng)一基金管理。建立健全有關規(guī)章制度，依法加強對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入和退出機制，市、縣（區(qū)）人力社保部門已確定的本市范圍內定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，均為全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點單位。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、內部控制相結合的監(jiān)督體系，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金保值增值和健康運行。
三、建立市級調劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結余
市級調劑金暫按當期參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數總籌資額的1%標準計提，市級調劑金規(guī)模原則上控制在相當于全市統(tǒng)籌基金1至2個月的支付水平。市級統(tǒng)籌實施前各地累計結余的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，仍留存當地，納入同級財政專戶管理。實行市級統(tǒng)籌后，各統(tǒng)籌地必須嚴格執(zhí)行基金收支預算。基金預算中的收支缺口，由當地歷年基金結余和市級調劑金、地方財政補助解決。調劑金管理辦法另行制定。
四、工作要求
（一）加強領導，加大投入。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關乎廣大參保人員的切身利益。各級政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要結合本地實際，繼續(xù)大力做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作，至2011年，各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保率要穩(wěn)定在95%以上；要進一步優(yōu)化財政支出結構，積極拓展籌資渠道，加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入力度，確保基金平穩(wěn)運行。要根據市級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強醫(yī)療保險經辦機構建設，配備與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協(xié)作，密切配合。市政府直屬相關部門要各司其職、密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市人力社保部門要做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調工作，加強對各縣（區(qū)）的督查和指導。財政部門要加強對調劑金的監(jiān)管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛(wèi)生部門要切實加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構提供質優(yōu)、價廉、規(guī)范的服務。
五、實施時間
本意見自2011年9月1日起施行。
二○一一年九月十三日