舟山市人民政府關于城鎮居民醫療保險市級統籌的實施意見
（舟政發（2011）52號）
為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，根據省委、省政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（浙委〔2009〕81號）和省人力社保廳、省財政廳《關于推行基本醫療保險市級統籌的意見》（浙人社〔2009〕219號）要求，結合本市實際，現就城鎮居民醫療保險市級統籌提出如下實施意見。
一、指導思想、目標任務和統籌模式
（一）指導思想。以科學發展觀為統領，認真貫徹落實關于深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃、分步實施，提高城鎮居民醫療保險統籌層次，增強城鎮居民醫療保險公平性，提升基本醫療保障能力。
（二）目標任務。2011年9月1日起全市執行統一的城鎮居民醫療保險政策，實現保障范圍、籌資標準、待遇水平、經辦規程和基金管理統一，參保人員在全市范圍內實行城鎮居民醫療保險“一卡通”。
（三）統籌模式。市級統籌實行“統一政策、分級管理，統一預算、分級核算，統一調劑、分級平衡，統一考核、分級負責”的辦法。各縣（區）政府對本地城鎮居民醫療保險工作負總責，進一步擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入力度，嚴格執行基金預算，保障職工基本醫療所需資金。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的縣（區），市級調劑金給予適當調劑補助。
二、政策措施
城鎮居民醫療保險的主要政策實行“六統一”：
（一）統一實施范圍和對象。
凡城鎮職工基本醫療保險參保范圍以外的具備下列條件之一的，均可參加城鎮居民醫療保險。
1．超過法定退休年齡且未參加城鎮職工基本醫療保險的本市城鎮戶籍居民；
2．在就業年齡段無醫療保障的本市城鎮戶籍非從業人員；
3．本市城鎮戶籍未滿18周歲的未成年人和18周歲以上的全日制在校生；
4．在城區范圍內就讀的全日制本市農業戶籍以及市外戶籍的中小學（幼兒園）學生；
5．在本市區域內各類高等學校就讀的全日制在校學生。
以上1、2兩類人員以下簡稱成年人，3、4、5三類人員以下簡稱未成年人。
（二）統一籌資標準。
按照個人繳費和政府適當補助的方式，籌集城鎮居民醫療保險基金。
1．城鎮居民醫療保險基金的組成：
（1）個人繳納；
（2）政府補助；
（3）公民、法人、其他組織的捐贈；
（4）其他收入。
2.籌資標準為：成年人每人每年460元，其中老年居民（男年滿60周歲、女年滿50周歲及以上）個人繳納100元，各級財政補貼360元；其他居民個人繳納200元，各級財政補貼260元。未成年人每人每年360元，其中個人繳納100元（可由未成年人父母或其他監護人所在工作單位根據實際情況報銷），各級財政補貼260元。市財政按照各縣（區）實際參加城鎮居民醫療保險的未成年人人數給予每人每年6元補助，其他人員給予每人每年12元補助。
3.持有審驗有效的《最低生活保障證》且屬于保障對象的人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，個人應繳納的醫療保險費由當地財政部門負責解決。
（三）統一待遇水平。
1.基金最高支付限額。基金最高支付限額為參保時上年度全市城鎮居民可支配收入的6倍。在同一醫保年度內，成年人普通門診醫療費用、住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用的報銷之和不得超過醫療保險基金年度實際最高支付限額。未成年人普通門診醫療費用、住院醫療費用、特殊病種門診醫療費用、意外傷害殘疾、意外傷害門診及意外傷害身故的報銷之和不得超過醫療保險基金年度實際最高支付限額。
2．成年人醫療保險待遇。
（1）住院醫療待遇。成年人在定點醫療機構住院就醫，醫療保險基金起付標準為：三級及相應醫療機構1000元，二級及相應醫療機構800元，二級以下醫療機構300元。同一醫保年度內第二次及以上住院的，其起付標準統一為原標準的50%，相應級別定點醫療機構且不低于300元。
成年人在定點醫療機構治療而發生的符合本辦法支付規定的醫療費用，醫療保險基金的支付比例為：二級以下相應醫療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付70%；6萬元以上部分，支付75%。二級及相應醫療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付60%；6萬元以上部分，支付65%。三級及相應醫療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付55%；6萬元以上部分，支付60%。在市外定點醫療機構治療而發生的符合本辦法支付規定的醫療費用，醫療保險基金的支付比例為：起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付45%；6萬元以上部分，支付50%。
成年人在定點醫療機構一次性住院超過90天的，以90天為一次結算周期。
（2）門診醫療待遇。成年人普通門診在本市定點醫療機構發生的符合本辦法支付規定的醫療費用，醫療保險基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉鎮（街道）醫療機構、社區衛生服務站就診發生的醫療費用支付30％。在市外定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金統一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。成年人特殊病種確診后發生符合本辦法支付規定的相關門診醫療費用，由醫療保險基金支付50％。在市外定點醫療機構治療發生的符合本辦法支付規定的相關門診費用支付40%。
（4）異地居住人員在辦理異地居住手續后，在市外定點醫療機構門診發生的醫藥費用和參保人員外出期間急診發生的醫療費用，按上述醫療費用支付規定支付。
3．未成年人醫療保險待遇。
（1）住院醫療待遇。未成年人在定點醫療機構住院就醫不分醫院等級，醫療保險基金起付標準統一為300元。發生的符合本辦法支付規定的醫療費用，醫療保險基金的支付比例為：起付標準以上至5000元（含5000元）部分，支付60%（二級以下定點醫療機構支付70%）；5000元以上至1萬元（含1萬元）部分，支付70%；1萬元以上至3萬元（含3萬元）部分，支付80%；3萬元以上部分，支付90%。
未成年人一次性住院超過90天的，以90天為一次結算周期。
（2）門診醫療費用。未成年人普通門診在本市定點醫療機構發生的符合本辦法支付規定的醫療費用，醫療保險基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉鎮（街道）醫療機構、社區衛生服務站就診發生的醫療費用支付30％。在市外定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金統一支付10％。
（3）特殊病種門診待遇。未成年人患特殊病種，經確診后，在本市及市外定點醫療機構發生的符合本辦法支付規定的相關醫療費用，由醫療保險基金支付60％。
（4）意外傷害身故。未成年人在參保期內因意外傷害導致死亡的，由醫療保險基金支付2萬元。
（5）意外傷害殘疾。未成年人（不包括在社區參保的未成年人）在參保期間因意外傷害引起殘疾的，按殘疾程度支付殘疾保障金，最高支付金額以2萬元為限，支付標準參照《中國人民銀行關于下發人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》（銀發〔1998〕322號）規定。
意外傷害身故和意外傷害殘疾保障金之和在同一醫保年度內最高支付金額為2萬元。
（6）意外傷害門診。未成年人（不包括在社區參保的未成年人）在參保期間因意外傷害在醫保定點醫療機構門診治療符合規定的門診醫療費用超過50元以上部分支付80%，最高支付金額以5000元為限。
4．特殊病種范圍。
本辦法規定的特殊病種為：
（1） 慢性肺源性心臟病；
（2） 白血病、再生障礙性貧血；
（3） 慢性腎功能衰竭；
（4） 腦血管意外后遺癥；
（5） 顱內占位性病變；
（6） 椎管內占位性病變；
（7） 全身各系統惡性腫瘤；
（8） 心功能不全三級以上（含三級）；
（9） 肝硬化功能失代償期；
（10）精神分裂癥；
（11）系統性紅斑狼瘡；
（12）重癥肌無力；
（13）肺結核（免費政策外治療費用）；
（14）10歲內苯丙酮尿癥患兒定點購買特制的低苯丙氨酸奶粉費用；
（15）重癥情感性精神障礙；
（16）兒童孤獨癥。
要求享受特殊病種門診醫療待遇人員，須由各縣（區）鑒定并辦理確認手續。
5．健康體檢。參保人員可享受每二年一次的免費健康體檢，體檢經費列入各級財政預算。
6．住院分娩醫療費用。參保人員符合國家計劃生育政策規定所發生的住院分娩醫療費用，醫療保險基金的支付標準為：順產的，每人次補助500元；難產實施剖宮產手術的，每人次補助1000元；其他剖宮產分娩的，每人次補助800元。
（四）統一城鎮居民醫保年度。從2012年起，醫保年度統一為當年的9月1日至次年的8月31日。
（五）統一經辦規程。建立統一的城鎮居民醫療保險信息管理體系，實現全市城鎮居民醫療保險“一卡通”結算。全市實行統一的城鎮居民醫療保險業務經辦規程和管理制度。市級社會保險經辦機構負責對縣（區）社會保險經辦機構的業務指導，規范城鎮居民醫療保險業務經辦規程，實現城鎮居民醫療保險經辦業務規范化、標準化和專業化。
（六）統一基金管理。建立健全有關規章制度，依法加強對城鎮居民醫療保險基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制，市、縣（區）人力社保部門已確定的本市范圍內定點醫療機構、定點零售藥店，均為全市城鎮居民醫療保險定點單位。城鎮居民醫療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系，對城鎮居民醫療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控，確保城鎮居民醫療保險基金保值增值和健康運行。
三、建立市級調劑金，合理控制統籌基金結余
市級調劑金暫按當期參加城鎮居民醫療保險參保人數總籌資額的1%標準計提，市級調劑金規模原則上控制在相當于全市統籌基金1至2個月的支付水平。市級統籌實施前各地累計結余的城鎮居民醫療保險基金，仍留存當地，納入同級財政專戶管理。實行市級統籌后，各統籌地必須嚴格執行基金收支預算。基金預算中的收支缺口，由當地歷年基金結余和市級調劑金、地方財政補助解決。調劑金管理辦法另行制定。
四、工作要求
（一）加強領導，加大投入。城鎮居民醫療保險市級統籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關乎廣大參保人員的切身利益。各級政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要結合本地實際，繼續大力做好城鎮居民醫療保險工作，至2011年，各地城鎮居民醫療保險參保率要穩定在95%以上；要進一步優化財政支出結構，積極拓展籌資渠道，加大對城鎮居民醫療保險的投入力度，確保基金平穩運行。要根據市級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設，配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協作，密切配合。市政府直屬相關部門要各司其職、密切配合，共同做好城鎮居民醫療保險市級統籌工作。市人力社保部門要做好城鎮居民醫療保險市級統籌的牽頭和協調工作，加強對各縣（區）的督查和指導。財政部門要加強對調劑金的監管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛生部門要切實加強醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、規范的服務。
五、實施時間
本意見自2011年9月1日起施行。
二○一一年九月十三日