十堰市人民政府關于調整十堰城區職工醫療保險有關政策的意見
（十政發〔2009〕30號）
各縣市區人民政府，市政府各部門；
為認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）精神，深化我市醫療保險制度改革，進一步提高醫療保障水平，減輕參保患者負擔，規范醫保服務管理，完善基金運行機制，充分發揮醫保基金的效能，現就十堰城區職工醫療保險政策調整提出如下意見：
一、提高城鎮職工基本醫療保險保障水平
進一步提高住院費用報銷比例，擴大病種和診療范圍，減輕參保患者個人負擔，并重點解決退休人員、大病患者的""看病貴""問題。同時，進一步拉開不同級別醫療機構之間的住院費用報銷差別，引導形成小病進社區、大病進醫院的就醫格局，促進醫療資源合理配置。
（一）參保人員住院發生的符合基本醫療保險規定的起付標準以上、最高支付限額以下費用，在一級醫院住院的，報銷90%；在二級醫院住院的，報銷88%；在三級醫院住院的，報銷85%。退休人員報銷比例在以上規定基礎上再增加2%。
（二）參保患者住院期間因病情治療需要所發生的醫保乙類藥品和部分付費項目的費用，直接按上述規定的報銷比例進行核銷，本人不需再按比例先行自付。
（三）實行城鎮職工醫保參保患者住院費用個人負擔二次補償，對個人負擔過重的重大疾病參保患者進行救助。年度內參保患者所發生的住院總費用，經城鎮職工基本醫療保險報銷或大病醫療救助后，個人負擔仍然超過3000元以上的費用，進行二次補償。即：醫保范圍內個人負擔3000元以上至10000元的費用再報銷45%；個人負擔10000元以上至20000元的費用再報銷50%；個人負擔20000元以上的費用再報銷55%。二次補償對象上溯至2008年住院參保患者。
（四）異地安置、長期居住外地參保人員住院費用的報銷與本地住院實行同等待遇。長期居住異地的我市參保人員，可選擇居住地不同級別定點醫療機構各一家，向市醫保局申請備案，在所選定點醫療機構發生的住院費用，按照本市住院相同待遇規定進行核銷。
（五）擴大醫保病種及診療項目。根據目前參保患者的病情需要，將臨床應用廣泛成熟的一些診療手段、材料等項目費用（附表一、二）納入醫保范圍報銷，保障參保患者更高的醫療消費需求，進一步提高參保患者的醫療保障待遇。新納入的部分付費診療項目和一次性醫用材料，有限價規定的，限價以內的費用納入基本醫療保險統籌支付范圍，超出限價標準的費用部分不予核銷。
二、完善多層次補充醫療體系
（一）調整公務員（企業）補充醫療待遇。
根據補充醫療基金的運行情況和支付能力，進一步提高補充醫療參保人員的住院待遇，并增加補充醫療保險個人賬戶分配比例，進一步提高個人帳戶支付能力，從門診就醫方面提高保障水平。
1、對已繳納公務員醫療補助或企業補充醫療保險費的參保患者，住院費用按城鎮職工基本醫療保險、大病救助或二次補償的規定進行報銷后，剩余個人負擔費用再按90%比例進行補助。
2、公務員醫療補助或企業補充醫療保險個人賬戶的分配，按參保人員本人補充險繳費額的60%比例劃入個人賬戶。
（二）調整大病醫療救助的繳費標準。
由于醫療費用的不斷上升和人們醫療消費需求的日益增長，大額醫療費用患者不斷增多，費用也越來越高，大病救助金的支付能力嚴重不足。為確保參保患者大病的救助費用得到落實和保障，調整大病救助金籌資水平。參照其它各項社會保險依據社會經濟發展情況動態確定籌資標準的方式，從2010年起，參保人員當年的大病繳費標準按照上年度城區在崗職工平均工資的0.6%繳納。
三、規范基本醫療保障基金管理
建立醫保基金統籌調控的科學運行機制，即確保堅持""以收定支、收支平衡、略有結余""的醫保基金運行原則，合理調控基金結余，充分發揮基金的效能，更多地讓參保患者受益。
（一）醫保統籌基金累計結余控制在年統籌基金征繳總額的70%，累計結余不足該水平時，每年按當年基本醫療保險統籌基金預算收入的5%提取，作為風險儲備金。基金累計結余總額達到該水平時，下一年度統籌基金按照零結余編制預算。基金累計結余總額較高時，可編制年度赤字預算，采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。
（二）以各醫療機構前兩年統籌基金發生情況、統籌費用增長比率、醫療機構等級和上年度考核情況等綜合因素，動態確定各定點醫療機構的總額控制費用，并根據基金征收情況進行合理分配。年度決算時，若當年統籌基金實際征收超過預算，增收部分以及其它節余部分，在年終實行追補。對各定點醫療機構發生的醫保費用超過總額預算20%以上的部分予以適當補助；對未超過總額預算的定點醫療機構，除將結算額接轉到次年外，按結余部分的30%給予獎勵。充分調動醫療機構服務參保患者的積極性，保障好參保人員的醫療待遇。
（三）醫療保險工作的主管部門每季度向市委、市政府、市人大、市政協書面報告醫療保險各項基金收支情況，年終報告結余情況，分季度以適當方式向社會公布醫療保險各項基金收支情況。
本意見從發文之日起執行，由市勞動和社會保障局負責解釋。原有政策規定與本意見相抵觸的以本意見為準。
附表：1、《新增醫保病種目錄》 （略）
2、《新增醫保診療項目目錄》（略）
二????九年九月十七日