青島市衛(wèi)生局關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的實施意見
(青衛(wèi)農社字〔2010〕3號)
嶗山、城陽、黃島三區(qū)及五市衛(wèi)生局，財政局：
為貫徹中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和國務院《關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發(fā)〔2009〕12號）文件精神，落實市委、市政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（青發(fā)〔2009〕15號）和省衛(wèi)生廳、財政廳等部門《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的實施意見》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）文件部署，結合我市實際，現(xiàn)就進一步鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度提出如下實施意見：
一、明確目標任務，穩(wěn)步發(fā)展新農合制度
在全面建立新農合制度的基礎上，各區(qū)市衛(wèi)生、財政部門要以便民、利民、為民為出發(fā)點，大力加強制度建設，鞏固和發(fā)展與農村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新農合制度，逐步縮小城鄉(xiāng)居民之間的基本醫(yī)療保障差距，逐步提高籌資標準和保障水平，進一步調整和完善統(tǒng)籌補償方案，強化基金監(jiān)督管理，讓參合農民得到更多實惠，增強新農合制度的吸引力，繼續(xù)保持高水平的參合率。
二、完善籌資機制，逐步提高籌資水平
各區(qū)市要根據(jù)財政保障能力和農民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補助標準及農民個人籌資水平，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制。每年第四季度為下年度新農合籌資時間，各級財政要確定政府資金補助金額，12月底前完成籌資任務。有條件的區(qū)市要根據(jù)財力狀況和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。自2010年開始，各區(qū)市要將新農合籌資標準提高到每人每年不低于150元，其中三區(qū)籌資水平應不低于五市。
積極探索農民群眾易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式，可以采取農民定時定點交納、委托鎮(zhèn)或街道財政機構代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論采取何種繳費方式，都必須向農村居民開具由省財政部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并及時、足額將農民個人繳費存入財政專戶。
三、統(tǒng)一新農合補償方案，確保農民群眾更多受益
統(tǒng)一補償模式，合理分配基金。從2010年起，全市統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。各區(qū)市要在運行年度之初首先進行科學合理的基金分配，門診統(tǒng)籌基金和當年提取的風險金占當年基金籌集總額的比例不高于35%，住院統(tǒng)籌基金和其他基金占當年基金籌集總額的比例不低于65%。不再設置家庭賬戶，原設家庭賬戶的區(qū)市，家庭賬戶結余基金可結轉下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個人參合繳費資金。
切實提高新農合保障水平。各區(qū)市可在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，適當提高基層醫(yī)療機構的門診補償比例，引導農民在基層就醫(yī)和應用中醫(yī)藥適宜技術；適當擴大對慢性病等特殊病種大額門診醫(yī)藥費用納入統(tǒng)籌基金進行補償?shù)牟》N范圍。
四、嚴格基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用
各級衛(wèi)生、財政部門要加強新農合基金管理與監(jiān)督，認真執(zhí)行新農合基金財務會計制度，以及新農合財政補助資金國庫集中支付管理暫行辦法。在基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環(huán)節(jié)，規(guī)范基金監(jiān)督措施，健全監(jiān)管機制，加強對基金運行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運行。新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。經(jīng)辦機構應配備取得會計從業(yè)資格證書的專職財會人員，建立內部稽核制度，合理設置財務會計崗位，會計和出納不得由一人兼任。嚴格執(zhí)行有關基金結余的規(guī)定。新農合統(tǒng)籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。年底基金結余較多的區(qū)市，可以開展二次補償，使農民充分受益，但不應將二次補償作為常規(guī)補償模式。
完善區(qū)市、鎮(zhèn)（街）、村（居）三級定期公示制度。各區(qū)市要定期公示新農合基金使用情況、定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用情況以及農民獲得補償情況，接受社會監(jiān)督。加強對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計，審計結果要向同級政府和上級審計、財政、衛(wèi)生等部門報告，并以適當方式向社會公開。
做好新農合基金補償與公共衛(wèi)生服務專項補助的銜接，新農合基金只能用于參合農民的醫(yī)藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務項目不應納入新農合補償范圍。重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)公共衛(wèi)生事件涉及的病種（如：農村孕產婦住院分娩等）應先執(zhí)行專項補助，剩余部分中的醫(yī)藥費用再按新農合規(guī)定給予補償。堅持公平、公正、公開的原則，不得擅自提高特殊人群的補償比例。有條件的區(qū)市可以探索公共衛(wèi)生經(jīng)費和新農合基金的總額預付等多種支付管理辦法相結合。對于參合農民同時參加商業(yè)醫(yī)療保險或符合其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的，應先執(zhí)行商業(yè)保險賠付或優(yōu)惠政策，再對參合農民醫(yī)療總費用按新農合補償規(guī)定給予補償。嚴格按照健康體檢工作的規(guī)定，規(guī)范健康體檢項目、程序和支付標準。新農合基金補償方案的調整，要經(jīng)市衛(wèi)生、財政等部門審核，嚴禁擅自調整新農合基金補償比例和方案。
五、開展市級新農合定點醫(yī)療機構即時結報工作
為方便參合農民就醫(yī)報銷和預防新農合基金風險，根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求，在市級新農合定點醫(yī)療機構逐步開展參合農民住院治療出院即時結報工作。2010年，我市將選擇1-2家市級新農合定點醫(yī)療機構開展即時結報試點，在此基礎上逐步推開，2012年實現(xiàn)參合農民在市級新農合定點醫(yī)療機構住院治療出院即時結報，方便廣大參合農民。
開展即時結報的市級新農合定點醫(yī)療機構要建立健全相關工作制度，規(guī)范相應工作程序，簡化服務流程，明確標識，安排不少于2名專職工作人員（財務和醫(yī)務人員）管理、經(jīng)辦具體業(yè)務，并配備計算機、打印機和復印機等辦公設施。要定期將住院參合農民補償材料寄送有關區(qū)市新農合經(jīng)辦機構，并加強協(xié)調溝通，確保即時結報工作順利開展。參合農民在開展即時結報的市級定點醫(yī)療機構住院治療，出院結算時按規(guī)定予以補償報銷，補償費用由定點醫(yī)療機構先行墊付，后與參合農民所在地新農合經(jīng)辦機構結算。
各區(qū)市新農合經(jīng)辦機構要與開展即時結報的市級新農合定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確定點醫(yī)療機構墊付款的結算撥付程序、時間和違規(guī)補償款項扣除等規(guī)定，保證墊付款及時結算撥付。對開展即時結報定點醫(yī)療機構墊付的補償費用，各區(qū)市新農合經(jīng)辦機構實行先結付后審核的辦法，一個月內結付市級新農合定點醫(yī)療機構墊付款。經(jīng)辦機構在后期審核中，發(fā)現(xiàn)不符合新農合政策的補償款項，按服務協(xié)議在下期回付款中予以扣除。定點醫(yī)療機構與新農合經(jīng)辦機構在即時結報工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商難以達成一致意見時，由市衛(wèi)生行政部門根據(jù)核實的情況或專家委員會的審核意見裁定。
六、規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長
加強行政監(jiān)管，嚴查違規(guī)行為。各級衛(wèi)生行政部門要加強對定點醫(yī)療機構服務行為的行政監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構管理辦法，落實對定點醫(yī)療機構的定期督導制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，將定點醫(yī)療機構做好新農合工作情況納入績效考核，督促各定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行新農合相關政策規(guī)定，對出現(xiàn)的違規(guī)違紀行為要按照有關規(guī)定嚴肅處理。
認真執(zhí)行物價政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。各定點醫(yī)療機構要做到合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范收費，堅決杜絕亂收費、亂檢查、開大處方行為；使用自費藥品、自費檢查要履行告知義務；病歷等醫(yī)療文書書寫、存放、管理不規(guī)范的醫(yī)療機構和沒有納入鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務管理一體化的村級醫(yī)療機構不得作為新農合定點醫(yī)療機構。
探索支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出。推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標準，不斷擴大病種范圍。逐步將衛(wèi)生部制定臨床路徑的病種納入單病種定額付費范圍。探索門診費用總額預付或總額核算的支付方式。開展老年白內障、兒童先天性心臟病、兒童單純性唇裂病人定點就醫(yī)、定額補償試點，不斷總結經(jīng)驗，擴大病種，降低患者就醫(yī)負擔。
加強醫(yī)護文書檔案的管理，實現(xiàn)新農合信息的互聯(lián)互通。為參合病人建立門診和住院病歷，并在首頁標注“新農合”標識，按照病歷（病案）管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。加快新農合信息化建設，在定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)標識全市統(tǒng)一的新農合基本藥物和診療項目目錄，并實現(xiàn)定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)與新農合信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。
統(tǒng)一基本用藥目錄，嚴控目錄外用藥比例。2010年起將《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）（2009版）》全部納入《青島市新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》予以報銷。各級新農合定點醫(yī)療機構要積極做好醫(yī)藥費用控制工作，嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對參合病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。實施醫(yī)療機構檢查結果互認制度，上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結果報告的，下級醫(yī)院應當予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查結果報告應當予以互認，避免重復檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費用占總醫(yī)藥費用的比例在村和一、二、三級定點醫(yī)療機構分別不高于5%、10%、15%、20%。
發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，完善醫(yī)療服務制度。充分發(fā)揮社會和輿論監(jiān)督對醫(yī)療機構服務行為的約束作用，推行醫(yī)藥費用查詢制、平均住院費用公示及警示制度，完善補償公示等多項措施，建立醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息發(fā)布制度。各級定點醫(yī)療機構也要切實加強內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費等方面的規(guī)范、制度和自律機制，加強績效考核。
七、完善便民就醫(yī)和結報方式，做好流動人口參合工作
按照簡化程序、方便群眾的原則，繼續(xù)完善參合農民在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內所有定點醫(yī)療機構自主選擇就醫(yī)，出院即時獲得補償?shù)霓k法。參合農民在本區(qū)市內定點醫(yī)療機構就診，不需辦理轉診手續(xù)，補償費用必須由定點醫(yī)療機構予以即時結報。
簡化區(qū)市外就醫(yī)轉診手續(xù)和醫(yī)療費用補償審批程序，參合農民區(qū)市外就醫(yī)后憑定點醫(yī)療機構出具的結算證明、出院小結、費用清單、醫(yī)院住院收費發(fā)票以及新農合轉診、急診證明等有關材料即可回當?shù)匮a償。對于未經(jīng)轉診備案，在省內新農合定點醫(yī)療機構住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償；未經(jīng)轉診備案省外就醫(yī)和省內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)（參合農民工在務工地就醫(yī)和急診除外）的不予補償。
各級定點醫(yī)療機構要按規(guī)定認真初審并墊付補償資金。經(jīng)辦機構要強化資料審核，并采取現(xiàn)場抽查、事后回訪、網(wǎng)絡監(jiān)管等多種行之有效的方式，對醫(yī)藥費用發(fā)生的真實性、合理性進行認真復核，經(jīng)復核合格的，經(jīng)辦機構要及時將墊付的補償資金撥付給定點醫(yī)療機構，對于不符合新農合補償規(guī)定的費用由定點醫(yī)療機構自行承擔，經(jīng)辦機構不予結算。
各區(qū)市要積極引導外出務工農民參加新農合制度，農民工輸出地合作醫(yī)療管理機構應與輸入地有關部門協(xié)商，在農民工集中生活地指定新農合定點醫(yī)療機構，并簽訂服務協(xié)議，方便農民工就近看病就醫(yī)。農民工在務工地及參合農民外出突發(fā)疾病住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，憑有關證明按照當?shù)叵嗤墑e定點醫(yī)療機構的補償比例予以報銷。
八、健全管理經(jīng)辦體系，提高經(jīng)辦服務能力
建立健全各級新農合管理和經(jīng)辦體系，配齊配強專業(yè)結構合理的工作人員。要本著精簡效能的原則，統(tǒng)籌考慮服務人口、業(yè)務量等因素，為新農合經(jīng)辦機構配備人員和工作經(jīng)費，進一步充實經(jīng)辦機構工作人員，吸收業(yè)務精、素質高、責任心強的專業(yè)人員從事新農合工作，進一步加強業(yè)務培訓，提高人員素質，保證各項工作順利開展。
推行由區(qū)市級經(jīng)辦機構向鎮(zhèn)或街道派駐經(jīng)辦審核人員的做法，嚴格新農合基金監(jiān)管。鎮(zhèn)或街道新農合經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員根據(jù)業(yè)務量配備，但不得由衛(wèi)生院兼任，可由鎮(zhèn)政府或街道辦事處安排專人負責，或者從本區(qū)市衛(wèi)生系統(tǒng)公開招聘，由區(qū)市級新農合管理機構實行統(tǒng)一、垂直管理，定期交流，委派使用。
進一步完善新農合考核制度，各區(qū)市每年要組織不少于兩次考核；建立健全新農合統(tǒng)計信息報告和分析制度，區(qū)市、鎮(zhèn)或街道實行逐級月報季報制度。
九、加強領導，部門配合，保證新農合制度平穩(wěn)運行
新農合制度建設是一項復雜的系統(tǒng)工程，事關廣大農民群眾的切身利益。要繼續(xù)堅持和完善政府領導，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機構具體承辦，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，農民群眾參與的管理運行機制。各級衛(wèi)生、財政等相關部門要在本級政府的領導下，加強協(xié)調，密切配合，各負其責。衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮主管部門的作用，做好政策擬訂、組織實施和綜合管理工作，監(jiān)管各級新農合定點醫(yī)療機構，控制醫(yī)療費用不合理上漲；財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監(jiān)管，保證同級新農合管理經(jīng)辦機構必要的工作經(jīng)費。各有關職能部門要相互配合，做好新農合、城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險、農村醫(yī)療救助制度在相關政策及經(jīng)辦服務等方面的有效銜接，積極推動三項基本醫(yī)療保障制度平穩(wěn)、協(xié)調發(fā)展。
嚴格執(zhí)行省政府辦公廳《關于全面推開新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》（魯政辦發(fā)〔2007〕1號）的規(guī)定，明確界定新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋范圍，避免重復參合（保）。嚴格執(zhí)行新農合以戶為單位參加的原則，參合人員應是登記為農業(yè)戶籍的居民，實行戶籍制度改革的區(qū)市，可以根據(jù)其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農村居民。
農村戶籍的中小學生和學齡前兒童應隨家長一起參加新農合。對于新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒因病發(fā)生的醫(yī)療費用，其父母參合的可享受新農合補償政策；簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關系的農民工，可隨單位參加職工醫(yī)療保險，其他農民工可自愿選擇參加所在地的新農合或務工地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；隨子女常駐外地的農村戶籍老人可參加所在地的新農合，也可經(jīng)居住地有關部門同意，參加居住地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
積極探索建立新農合與農村醫(yī)療救助相關政策及經(jīng)辦服務等方面相銜接的統(tǒng)一服務平臺，實現(xiàn)兩項制度的信息共享。積極推行貧困農民就醫(yī)后在醫(yī)療機構當場結算新農合補償和醫(yī)療救助補助資金的一站式服務，使貧困參合農民能夠方便、快捷地獲得新農合補償和醫(yī)療救助補助資金。
附件： 2010年青島市新型農村合作醫(yī)療工作方案
二??一??年二月二日
2010年青島市新型農村合作醫(yī)療工作方案
為全面推進新型農村合作醫(yī)療制度建設，不斷提高農民的基本醫(yī)療保障水平，促進農村經(jīng)濟和社會協(xié)調發(fā)展，按照國家醫(yī)改方案總體部署和中共青島市委、青島市人民政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（青發(fā)〔2009〕15號）和山東省衛(wèi)生廳、財政廳等部門《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）文件要求，結合我市實際，制定本工作方案：
一、指導思想
堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想和十七大精神為指導，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，逐步完善以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度，幫助農民群眾抵御重大疾病風險，解決農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平，促進全面建設小康社會目標的實現(xiàn)。
二、目的和原則
鞏固和完善我市新型農村合作醫(yī)療制度，強化新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督管理，擴大受益面，提高參合農民受益水平，促進參合農民公平受益，有效緩解群眾“看病貴、看病難”問題。堅持以收定支，保障適度，略有結余；以住院補償為主、兼顧受益面；保持相對穩(wěn)定，不斷完善；充分體現(xiàn)互助共濟，以大病統(tǒng)籌為主的原則。
三、工作目標
根據(jù)全省統(tǒng)一部署，結合我市實際，2010年全市統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的運行模式；五市實現(xiàn)補償比例、起付線、封頂線、診療項目、用藥目錄的“五統(tǒng)一”；全市參合率穩(wěn)定在99%以上；住院費用報銷比例比2009年度提高10個百分點左右；新農合最高支付限額提高到全市農民人均純收入的6倍以上。
四、基金籌集、使用和管理
（一）新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，堅持以戶為單位籌資、以區(qū)市為單位統(tǒng)籌。每年籌資一次，第四季度為籌資時間。運行周期為每年的 1月 1日至 12月 31日。
（二）籌資標準五市為每人每年150元，三區(qū)結合實際自行確定，但應不低于五市。經(jīng)費由市、區(qū)市兩級財政和參合農民按國家規(guī)定的比例分別承擔。
（三）各級財政在年初預算中要將新農合補助資金足額列入年度預算。其中區(qū)市級財政須于 3月底前根據(jù)核實的參合農民人數(shù)將補助資金足額撥付到區(qū)市新農合基金財政專戶；市級財政須于4月底前根據(jù)核實的參合農民人數(shù)將80%的補助資金撥付到區(qū)市新農合基金財政專戶，其余補助資金須于10月底前全部撥付到位。
（四）鎮(zhèn)政府或街道辦事處要具體負責做好參合農民的身份審核登記和個人參合費用的收繳工作，費用收繳工作結束后，要在規(guī)定的時間內將募集到資金全部上繳至區(qū)市新農合基金專戶。
（五）各區(qū)市衛(wèi)生主管部門要積極配合民政部門，進一步完善醫(yī)療救助制度，確保與新農合制度有效銜接。農村五保、低保和撫恤定補優(yōu)撫對象參加合作醫(yī)療的個人，由民政部門從農村醫(yī)療救助資金中代繳費用。
（六）各區(qū)市要認真執(zhí)行市財政局、衛(wèi)生局《青島市新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》，規(guī)范資金的籌集、支付、結算和管理。各區(qū)市財政部門要在國有商業(yè)銀行開設新農合財政專用帳戶，實行收支兩條線管理、專戶存儲、專款專用，封閉運行， 確?；疬\行安全。
（七）在確?；鸢踩\行的前提下，年度基金使用率應不低于統(tǒng)籌基金總額的 85%（不含風險金），資金結余部分轉入下一年度統(tǒng)籌使用；歷年累計基金結余不得超過 25%。
五、診療與費用補償
（一）參合農民應持本人身份證（或戶口本）、《新型農村合作醫(yī)療證（卡）》到各級衛(wèi)生行政部門認定的新農合定點醫(yī)療機構就診。
（二）按照簡化程序、便民利民的原則，各區(qū)市衛(wèi)生行政部門負責確認本區(qū)市內二級以下定點醫(yī)療機構，其中未納入鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務管理一體化的村級醫(yī)療機構不得作為新農合定點醫(yī)療機構；市衛(wèi)生行政部門負責確認市級新農合定點醫(yī)療機構。
（三）因條件所限參合農民到本區(qū)市以外定點醫(yī)療機構住院治療，須提供本區(qū)市內二級定點醫(yī)療機構門診病歷和就診科室提出轉診意見，并填寫“新農合轉診轉院審批表”，在住院前或住院3個工作日內持《新型農村合作醫(yī)療證（卡）》、本人有效身份證明以及醫(yī)院診斷證明等材料到所屬區(qū)市合管中心（辦）辦理轉診轉院手續(xù)。對于未經(jīng)轉診備案，在省內新農合定點醫(yī)療機構住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償；未經(jīng)轉診備案省外就醫(yī)和省內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)（參合農民工在務工地就醫(yī)和急診除外）的不予補償。
（四）參合農民（如因外出打工、經(jīng)商或急危重癥）到本區(qū)市以外非營利性醫(yī)療機構住院治療的，須在15個工作日內持《新型農村合作醫(yī)療證（卡）》、本人有效身份證明及所住醫(yī)療機構急診證明到本區(qū)市合管中心（辦）辦理急診住院登記手續(xù)。未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，不予報銷相關費用。
（五）參合農民在定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)藥費用，在規(guī)定補償范圍內按規(guī)定比例進行補償。根據(jù)低水平、廣覆蓋的原則和當年參合農民籌資水平，全市統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一分段補償比例和最高住院封頂線。
1.門診費用補償
參合農民在戶籍所在地定點的村衛(wèi)生室（所）、鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院就診發(fā)生的門診費用中可補償部分，按不低于20%的比例補償。其中，中醫(yī)藥費用（不含中成藥）補償比例提高10%。當年累計門診實際補償費用每人不高于200元。
2.住院費用補償
參合農民住院補償起付線一級定點醫(yī)療機構統(tǒng)一確定為100元，二級和三級定點醫(yī)療機構起付線統(tǒng)一確定為500元。參合農民在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院及以上定點醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用中可補償部分，采用分段按比例累計補償?shù)霓k法，根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別設定不同的補償比例（附表）。
附表
2010年全市各級定點醫(yī)療機構補償標準
醫(yī)療費用分段 一級 二級 三級
≤10000元 70% 50% 30%
＞10000元 60% 35%
適當提高中醫(yī)藥服務補償比例，中醫(yī)藥費用（不含中成藥）補償比例提高10%。
3.其他費用補償
（1）對當年度未享受合作醫(yī)療補償?shù)膮⒑限r民中的特殊人群，根據(jù)基金使用情況，適時組織對其健康查體，并建立健康檔案，費用從門診統(tǒng)籌中支出。
（2）特殊慢性病門診費用補償：參合農民患有特殊慢性疾病的，經(jīng)個人提出申請、二級及以上醫(yī)療機構確診，經(jīng)區(qū)市合管中心（辦）審核確認的，在新農合定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)藥費用可補償部分按 30%比例報銷，中醫(yī)適宜技術（含針灸、推拿、撥罐等非藥物療法）治療費用按照40%比例報銷，每人每年報銷不超過 5000元，從門診統(tǒng)籌基金中列支。市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定具體慢病病種、認定標準、管理程序及報銷辦法。
（3）參合農民在日常生活或勞動中發(fā)生意外傷害產生的住院醫(yī)療費用，若無他方賠償且不屬于違法犯罪造成的，可納入合作醫(yī)療補償范圍，比照同級醫(yī)院住院補償比例給予報銷。
（4）對于新農合籌資繳費期后至下一個籌資繳費期之間出生的嬰兒因病發(fā)生的醫(yī)療費用，其父母參合的可享受新農合補償政策。
4．全市統(tǒng)一補償封頂線為6萬元，即參合農民當年內實際獲得的醫(yī)療費用補償金額累計不得超過6萬元。
（六）報銷辦法
（1）參合農民在本區(qū)市定點的村衛(wèi)生室（所）就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，在規(guī)定封頂線以內按規(guī)定比例給予當場補償，村衛(wèi)生室定期與鎮(zhèn)（街道）合管辦報帳結算。
（2）本區(qū)市所屬一級和二級定點醫(yī)療機構統(tǒng)一實行微機聯(lián)網(wǎng)、網(wǎng)上審核、即時報銷。
（3）參合農民的醫(yī)藥費用補償資金由定點醫(yī)療機構先行墊付，各區(qū)市合管中心（辦）按月審核匯總各定點醫(yī)療機構費用支出情況后送交區(qū)市財政部門，復核無誤后向區(qū)市合管中心（辦）下達付款通知，由區(qū)市合管中心（辦）直接撥付給各定點醫(yī)療機構。
（4）參合農民（如因外出打工、經(jīng)商就醫(yī)和急危重癥轉診等）到本區(qū)市以外定點醫(yī)療機構住院治療的，要先自行墊付住院醫(yī)藥費用，出院后持《新型農村合作醫(yī)療證（卡）》、定點醫(yī)療機構出具的結算證明、出院小結、費用清單、醫(yī)院住院收費發(fā)票及新農合急診登記證明等有關材料，及時到所屬區(qū)市合管中心（辦）按規(guī)定進行審核報銷。
（七）不予補償?shù)捻椖亢头秶?br/> （1）未經(jīng)轉診備案省外就醫(yī)和省內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)（參合農民工在務工地就醫(yī)和急診除外）的不予補償。
（2）定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊的診療科目以外發(fā)生的醫(yī)藥費用；《青島市新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》以外的藥品費用。
（3）應由政府另行安排專項資金的公共衛(wèi)生服務項目（如預防接種、婚前醫(yī)學檢查、預防保健、健康教育等）范圍內發(fā)生的醫(yī)藥費用。
（4）血液及血液制品（特殊病種除外），各類美容、整形、矯形，減肥、增高，驗光配鏡、視光矯正、助聽器、假肢等非疾病診療所發(fā)生的費用。
（5）掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品材料、收費票據(jù)中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用。
（6）因工傷事故、醫(yī)療事故、酒后駕車無照駕駛或駕駛無牌車輛造成的，以及有責任人并獲得賠償?shù)慕煌ㄊ鹿?、違法犯罪、打架斗毆、酗酒自傷等有明顯責任方（或已由責任方賠償費用）所發(fā)生的醫(yī)藥費用。
（7）流產、墮胎及采取其它計劃生育措施所發(fā)生的費用。
（8）跨年度3個月內未申請報銷補償?shù)尼t(yī)療費用。
（9）出國、出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
（10）由市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他不予報銷的費用。
六、定點醫(yī)療機構管理
（一）實行定點醫(yī)療機構資格準入制度。始終堅持“方便群眾就診，技術功能合理，機構屬性平等”的原則，按照自愿申報、專家評估、行文公布的工作流程，區(qū)市范圍內依法執(zhí)業(yè)的一、二級非營利性醫(yī)療機構（含一體化村級衛(wèi)生室）提出書面申請后，由區(qū)市合管中心（辦）審核，審核合格者由區(qū)市衛(wèi)生行政部門向社會公布，并報市衛(wèi)生行政部門備案。全市范圍內依法執(zhí)業(yè)的三級非營利性醫(yī)療機構提出書面申請后，由市衛(wèi)生行政部門審核，審核合格者由市衛(wèi)生行政部門向社會公布。區(qū)市衛(wèi)生行政部門認定的定點醫(yī)療機構在本區(qū)市范圍內有效，市衛(wèi)生行政部門認定的定點醫(yī)療機構在全市范圍內有效。
（二）區(qū)市合管中心（辦）與定點醫(yī)療機構簽訂《定點醫(yī)療服務協(xié)議書》，明確雙方的權利、義務，定期對各定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。加強與新農合經(jīng)辦機構的信息溝通，設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監(jiān)督。
（三）各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑和省級衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范，準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，建立雙向轉診制度，不得接受不符合住院標準的參合患者入院，也不得拒收符合住院標準的患者。要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料，并適當降低參合農民預交金的數(shù)額。要嚴格遵守新農合的各項管理制度和規(guī)定，積極做好醫(yī)藥費用控制工作。嚴格執(zhí)行《青島市新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，使用目錄外藥品，要征得患者或家屬的知情同意。目錄外費用占總費用的比例在村和一、二、三級定點醫(yī)療機構應分別不高于5%、10%、15%、20%；公開各項收費標準，告知病人補償程序、補償項目和補償比例，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
（四）實行定點醫(yī)療機構動態(tài)管理制度。全市新農合定點醫(yī)療機構實行分級定點、分級監(jiān)管、分級負責的管理模式。區(qū)市級新農合定點醫(yī)療機構由區(qū)市衛(wèi)生行政部門定期和不定期對定點醫(yī)療機構的內部管理、服務質量、病人權益保障、醫(yī)療文書規(guī)范、醫(yī)藥費用控制等方面進行全面檢查評估，同時將社會各界及參合農民滿意度納入評估結果；市級新農合定點醫(yī)療機構由市衛(wèi)生行政部門定期和不定期組織市、區(qū)市有關專家實施監(jiān)督管理。對違反新農合制度有關規(guī)定，限期整改不力的，取消其定點醫(yī)療機構資格。
七、工作措施
（一）加強領導，健全組織。各區(qū)市要樹立大局意識，從落實科學發(fā)展觀和以人為本的高度，認識做好新農合工作的重要意義，抓好協(xié)調配合，落實部門責任，切實加強領導，保證財政補助資金足額、按時到位。市衛(wèi)生行政部門總體負責全市新農合有關政策的制定、工作協(xié)調、督查指導、違規(guī)違紀案件調查與處理等工作；各區(qū)市衛(wèi)生行政部門具體負責新農合工作的落實。
（二）加強新農合經(jīng)辦機構能力建設。各區(qū)市要本著精簡效能的原則，統(tǒng)籌考慮服務人口、業(yè)務量等因素，為新農合經(jīng)辦機構配備人員和工作經(jīng)費，進一步充實經(jīng)辦機構工作人員，吸收業(yè)務精、素質高、責任心強專業(yè)人員從事新農合工作，進一步加強業(yè)務培訓，提高人員素質，保證各項工作順利開展；鎮(zhèn)（街）新農合經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員根據(jù)業(yè)務量配備，但不得由衛(wèi)生院兼任，可由鎮(zhèn)（街）安排專人負責，或從本區(qū)市衛(wèi)生系統(tǒng)公開招聘，由區(qū)市級新農合管理機構實行統(tǒng)一、垂直管理，定期交流，委派使用。
（三）切實抓好財務管理，提高基金使用效率，確?；鸢踩\行。重點落實四項制度：一是認真落實和執(zhí)行基金財務管理制度，定期對資金使用管理、住院處方、收費標準、收據(jù)發(fā)票等進行檢查審核，嚴肅查處虛報、冒領、挪用、截留、套取、貪污基金以及造假憑證、作假賬、虛報參合人數(shù)等行為；二是認真落實報銷補償制度，保障參合農民合法權益；三是認真落實公示制度，對參合農民的補償情況必須逐級公布，接受監(jiān)督；四是落實定點醫(yī)療機構監(jiān)管制度，以控制醫(yī)藥費用不合理增長為重點，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，保證參合農民最大程度受益。
（四）加強考核監(jiān)督和獎懲。各區(qū)市要將新農合工作納入年度工作計劃和年度綜合目標管理，實行年度考核，對在新農合工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和獎勵。各級衛(wèi)生行政部門要將新農合定點醫(yī)療機構工作情況納入年度綜合目標管理。嚴格執(zhí)行省監(jiān)察廳等四部門《關于違反新型農村合作醫(yī)療制度行政處分規(guī)定（試行）》，對違反規(guī)定的責任人依法依紀追究責任，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
八、有關要求
（一）本方案適用于五市，三區(qū)可結合實際，參照執(zhí)行。
（二）為確保本方案順利實施，各區(qū)市可結合實際，制訂實施細則，報市衛(wèi)生行政部門備案后執(zhí)行。