青島市衛生局關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見
(青衛農社字〔2010〕3號)
嶗山、城陽、黃島三區及五市衛生局，財政局：
為貫徹中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和國務院《關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號）文件精神，落實市委、市政府《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（青發〔2009〕15號）和省衛生廳、財政廳等部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見》（魯衛農衛發〔2009〕5號）文件部署，結合我市實際，現就進一步鞏固和發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度提出如下實施意見：
一、明確目標任務，穩步發展新農合制度
在全面建立新農合制度的基礎上，各區市衛生、財政部門要以便民、利民、為民為出發點，大力加強制度建設，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度，逐步縮小城鄉居民之間的基本醫療保障差距，逐步提高籌資標準和保障水平，進一步調整和完善統籌補償方案，強化基金監督管理，讓參合農民得到更多實惠，增強新農合制度的吸引力，繼續保持高水平的參合率。
二、完善籌資機制，逐步提高籌資水平
各區市要根據財政保障能力和農民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補助標準及農民個人籌資水平，積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制。每年第四季度為下年度新農合籌資時間，各級財政要確定政府資金補助金額，12月底前完成籌資任務。有條件的區市要根據財力狀況和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。自2010年開始，各區市要將新農合籌資標準提高到每人每年不低于150元，其中三區籌資水平應不低于五市。
積極探索農民群眾易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式，可以采取農民定時定點交納、委托鎮或街道財政機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論采取何種繳費方式，都必須向農村居民開具由省財政部門統一印制的專用票據，并及時、足額將農民個人繳費存入財政專戶。
三、統一新農合補償方案，確保農民群眾更多受益
統一補償模式，合理分配基金。從2010年起，全市統一實行住院統籌加門診統籌模式。各區市要在運行年度之初首先進行科學合理的基金分配，門診統籌基金和當年提取的風險金占當年基金籌集總額的比例不高于35%，住院統籌基金和其他基金占當年基金籌集總額的比例不低于65%。不再設置家庭賬戶，原設家庭賬戶的區市，家庭賬戶結余基金可結轉下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個人參合繳費資金。
切實提高新農合保障水平。各區市可在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，適當提高基層醫療機構的門診補償比例，引導農民在基層就醫和應用中醫藥適宜技術；適當擴大對慢性病等特殊病種大額門診醫藥費用納入統籌基金進行補償的病種范圍。
四、嚴格基金監管，規范基金使用
各級衛生、財政部門要加強新農合基金管理與監督，認真執行新農合基金財務會計制度，以及新農合財政補助資金國庫集中支付管理暫行辦法。在基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環節，規范基金監督措施，健全監管機制，加強對基金運行情況的分析和監控，保障基金安全運行。新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，專款專用。經辦機構應配備取得會計從業資格證書的專職財會人員，建立內部稽核制度，合理設置財務會計崗位，會計和出納不得由一人兼任。嚴格執行有關基金結余的規定。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。年底基金結余較多的區市，可以開展二次補償，使農民充分受益，但不應將二次補償作為常規補償模式。
完善區市、鎮（街）、村（居）三級定期公示制度。各區市要定期公示新農合基金使用情況、定點醫療機構醫藥費用情況以及農民獲得補償情況，接受社會監督。加強對基金籌集、管理和使用各環節的審計，審計結果要向同級政府和上級審計、財政、衛生等部門報告，并以適當方式向社會公開。
做好新農合基金補償與公共衛生服務專項補助的銜接，新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不應納入新農合補償范圍。重大公共衛生服務項目和突發公共衛生事件涉及的病種（如：農村孕產婦住院分娩等）應先執行專項補助，剩余部分中的醫藥費用再按新農合規定給予補償。堅持公平、公正、公開的原則，不得擅自提高特殊人群的補償比例。有條件的區市可以探索公共衛生經費和新農合基金的總額預付等多種支付管理辦法相結合。對于參合農民同時參加商業醫療保險或符合其他政策規定費用優惠的，應先執行商業保險賠付或優惠政策，再對參合農民醫療總費用按新農合補償規定給予補償。嚴格按照健康體檢工作的規定，規范健康體檢項目、程序和支付標準。新農合基金補償方案的調整，要經市衛生、財政等部門審核，嚴禁擅自調整新農合基金補償比例和方案。
五、開展市級新農合定點醫療機構即時結報工作
為方便參合農民就醫報銷和預防新農合基金風險，根據衛生部和省衛生廳的要求，在市級新農合定點醫療機構逐步開展參合農民住院治療出院即時結報工作。2010年，我市將選擇1-2家市級新農合定點醫療機構開展即時結報試點，在此基礎上逐步推開，2012年實現參合農民在市級新農合定點醫療機構住院治療出院即時結報，方便廣大參合農民。
開展即時結報的市級新農合定點醫療機構要建立健全相關工作制度，規范相應工作程序，簡化服務流程，明確標識，安排不少于2名專職工作人員（財務和醫務人員）管理、經辦具體業務，并配備計算機、打印機和復印機等辦公設施。要定期將住院參合農民補償材料寄送有關區市新農合經辦機構，并加強協調溝通，確保即時結報工作順利開展。參合農民在開展即時結報的市級定點醫療機構住院治療，出院結算時按規定予以補償報銷，補償費用由定點醫療機構先行墊付，后與參合農民所在地新農合經辦機構結算。
各區市新農合經辦機構要與開展即時結報的市級新農合定點醫療機構簽訂服務協議，明確定點醫療機構墊付款的結算撥付程序、時間和違規補償款項扣除等規定，保證墊付款及時結算撥付。對開展即時結報定點醫療機構墊付的補償費用，各區市新農合經辦機構實行先結付后審核的辦法，一個月內結付市級新農合定點醫療機構墊付款。經辦機構在后期審核中，發現不符合新農合政策的補償款項，按服務協議在下期回付款中予以扣除。定點醫療機構與新農合經辦機構在即時結報工作中發生爭議，雙方協商難以達成一致意見時，由市衛生行政部門根據核實的情況或專家委員會的審核意見裁定。
六、規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長
加強行政監管，嚴查違規行為。各級衛生行政部門要加強對定點醫療機構服務行為的行政監管，完善定點醫療機構管理辦法，落實對定點醫療機構的定期督導制度、暗訪抽查制度和醫藥費用警告與通報制度，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入績效考核，督促各定點醫療機構嚴格執行新農合相關政策規定，對出現的違規違紀行為要按照有關規定嚴肅處理。
認真執行物價政策，規范醫療服務行為。各定點醫療機構要做到合理檢查，合理治療，合理用藥，規范收費，堅決杜絕亂收費、亂檢查、開大處方行為；使用自費藥品、自費檢查要履行告知義務；病歷等醫療文書書寫、存放、管理不規范的醫療機構和沒有納入鎮村衛生服務管理一體化的村級醫療機構不得作為新農合定點醫療機構。
探索支付方式改革，控制醫藥費用不合理支出。推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標準，不斷擴大病種范圍。逐步將衛生部制定臨床路徑的病種納入單病種定額付費范圍。探索門診費用總額預付或總額核算的支付方式。開展老年白內障、兒童先天性心臟病、兒童單純性唇裂病人定點就醫、定額補償試點，不斷總結經驗，擴大病種，降低患者就醫負擔。
加強醫護文書檔案的管理，實現新農合信息的互聯互通。為參合病人建立門診和住院病歷，并在首頁標注“新農合”標識，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。加快新農合信息化建設，在定點醫療機構信息系統標識全市統一的新農合基本藥物和診療項目目錄，并實現定點醫療機構信息系統與新農合信息系統的互聯互通。
統一基本用藥目錄，嚴控目錄外用藥比例。2010年起將《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）（2009版）》全部納入《青島市新型農村合作醫療基本藥品目錄》予以報銷。各級新農合定點醫療機構要積極做好醫藥費用控制工作，嚴格執行新型農村合作醫療基本藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對參合病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。實施醫療機構檢查結果互認制度，上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，避免重復檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫藥費用占總醫藥費用的比例在村和一、二、三級定點醫療機構分別不高于5%、10%、15%、20%。
發揮輿論監督作用，完善醫療服務制度。充分發揮社會和輿論監督對醫療機構服務行為的約束作用，推行醫藥費用查詢制、平均住院費用公示及警示制度，完善補償公示等多項措施，建立醫藥費用監測和信息發布制度。各級定點醫療機構也要切實加強內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費等方面的規范、制度和自律機制，加強績效考核。
七、完善便民就醫和結報方式，做好流動人口參合工作
按照簡化程序、方便群眾的原則，繼續完善參合農民在統籌區域范圍內所有定點醫療機構自主選擇就醫，出院即時獲得補償的辦法。參合農民在本區市內定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，補償費用必須由定點醫療機構予以即時結報。
簡化區市外就醫轉診手續和醫療費用補償審批程序，參合農民區市外就醫后憑定點醫療機構出具的結算證明、出院小結、費用清單、醫院住院收費發票以及新農合轉診、急診證明等有關材料即可回當地補償。對于未經轉診備案，在省內新農合定點醫療機構住院治療的可按規定補償比例的60%予以補償；未經轉診備案省外就醫和省內非定點醫療機構就醫（參合農民工在務工地就醫和急診除外）的不予補償。
各級定點醫療機構要按規定認真初審并墊付補償資金。經辦機構要強化資料審核，并采取現場抽查、事后回訪、網絡監管等多種行之有效的方式，對醫藥費用發生的真實性、合理性進行認真復核，經復核合格的，經辦機構要及時將墊付的補償資金撥付給定點醫療機構，對于不符合新農合補償規定的費用由定點醫療機構自行承擔，經辦機構不予結算。
各區市要積極引導外出務工農民參加新農合制度，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，在農民工集中生活地指定新農合定點醫療機構，并簽訂服務協議，方便農民工就近看病就醫。農民工在務工地及參合農民外出突發疾病住院發生的醫藥費用，憑有關證明按照當地相同級別定點醫療機構的補償比例予以報銷。
八、健全管理經辦體系，提高經辦服務能力
建立健全各級新農合管理和經辦體系，配齊配強專業結構合理的工作人員。要本著精簡效能的原則，統籌考慮服務人口、業務量等因素，為新農合經辦機構配備人員和工作經費，進一步充實經辦機構工作人員，吸收業務精、素質高、責任心強的專業人員從事新農合工作，進一步加強業務培訓，提高人員素質，保證各項工作順利開展。
推行由區市級經辦機構向鎮或街道派駐經辦審核人員的做法，嚴格新農合基金監管。鎮或街道新農合經辦機構經辦人員根據業務量配備，但不得由衛生院兼任，可由鎮政府或街道辦事處安排專人負責，或者從本區市衛生系統公開招聘，由區市級新農合管理機構實行統一、垂直管理，定期交流，委派使用。
進一步完善新農合考核制度，各區市每年要組織不少于兩次考核；建立健全新農合統計信息報告和分析制度，區市、鎮或街道實行逐級月報季報制度。
九、加強領導，部門配合，保證新農合制度平穩運行
新農合制度建設是一項復雜的系統工程，事關廣大農民群眾的切身利益。要繼續堅持和完善政府領導，衛生部門主管，多部門配合，經辦機構具體承辦，醫療機構提供醫療服務，農民群眾參與的管理運行機制。各級衛生、財政等相關部門要在本級政府的領導下，加強協調，密切配合，各負其責。衛生部門要充分發揮主管部門的作用，做好政策擬訂、組織實施和綜合管理工作，監管各級新農合定點醫療機構，控制醫療費用不合理上漲；財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監管，保證同級新農合管理經辦機構必要的工作經費。各有關職能部門要相互配合，做好新農合、城鎮居民（職工）基本醫療保險、農村醫療救助制度在相關政策及經辦服務等方面的有效銜接，積極推動三項基本醫療保障制度平穩、協調發展。
嚴格執行省政府辦公廳《關于全面推開新型農村合作醫療試點工作的通知》（魯政辦發〔2007〕1號）的規定，明確界定新農合和城鎮居民醫療保險的覆蓋范圍，避免重復參合（保）。嚴格執行新農合以戶為單位參加的原則，參合人員應是登記為農業戶籍的居民，實行戶籍制度改革的區市，可以根據其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農村居民。
農村戶籍的中小學生和學齡前兒童應隨家長一起參加新農合。對于新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒因病發生的醫療費用，其父母參合的可享受新農合補償政策；簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，可隨單位參加職工醫療保險，其他農民工可自愿選擇參加所在地的新農合或務工地的城鎮居民醫療保險；隨子女常駐外地的農村戶籍老人可參加所在地的新農合，也可經居住地有關部門同意，參加居住地的城鎮居民醫療保險。
積極探索建立新農合與農村醫療救助相關政策及經辦服務等方面相銜接的統一服務平臺，實現兩項制度的信息共享。積極推行貧困農民就醫后在醫療機構當場結算新農合補償和醫療救助補助資金的一站式服務，使貧困參合農民能夠方便、快捷地獲得新農合補償和醫療救助補助資金。
附件： 2010年青島市新型農村合作醫療工作方案
二??一??年二月二日
2010年青島市新型農村合作醫療工作方案
為全面推進新型農村合作醫療制度建設，不斷提高農民的基本醫療保障水平，促進農村經濟和社會協調發展，按照國家醫改方案總體部署和中共青島市委、青島市人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（青發〔2009〕15號）和山東省衛生廳、財政廳等部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（魯衛農衛發〔2009〕5號）文件要求，結合我市實際，制定本工作方案：
一、指導思想
堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想和十七大精神為指導，以科學發展觀為統領，逐步完善以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，幫助農民群眾抵御重大疾病風險，解決農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平，促進全面建設小康社會目標的實現。
二、目的和原則
鞏固和完善我市新型農村合作醫療制度，強化新型農村合作醫療監督管理，擴大受益面，提高參合農民受益水平，促進參合農民公平受益，有效緩解群眾“看病貴、看病難”問題。堅持以收定支，保障適度，略有結余；以住院補償為主、兼顧受益面；保持相對穩定，不斷完善；充分體現互助共濟，以大病統籌為主的原則。
三、工作目標
根據全省統一部署，結合我市實際，2010年全市統一實行住院統籌加門診統籌的運行模式；五市實現補償比例、起付線、封頂線、診療項目、用藥目錄的“五統一”；全市參合率穩定在99%以上；住院費用報銷比例比2009年度提高10個百分點左右；新農合最高支付限額提高到全市農民人均純收入的6倍以上。
四、基金籌集、使用和管理
（一）新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，堅持以戶為單位籌資、以區市為單位統籌。每年籌資一次，第四季度為籌資時間。運行周期為每年的 1月 1日至 12月 31日。
（二）籌資標準五市為每人每年150元，三區結合實際自行確定，但應不低于五市。經費由市、區市兩級財政和參合農民按國家規定的比例分別承擔。
（三）各級財政在年初預算中要將新農合補助資金足額列入年度預算。其中區市級財政須于 3月底前根據核實的參合農民人數將補助資金足額撥付到區市新農合基金財政專戶；市級財政須于4月底前根據核實的參合農民人數將80%的補助資金撥付到區市新農合基金財政專戶，其余補助資金須于10月底前全部撥付到位。
（四）鎮政府或街道辦事處要具體負責做好參合農民的身份審核登記和個人參合費用的收繳工作，費用收繳工作結束后，要在規定的時間內將募集到資金全部上繳至區市新農合基金專戶。
（五）各區市衛生主管部門要積極配合民政部門，進一步完善醫療救助制度，確保與新農合制度有效銜接。農村五保、低保和撫恤定補優撫對象參加合作醫療的個人，由民政部門從農村醫療救助資金中代繳費用。
（六）各區市要認真執行市財政局、衛生局《青島市新型農村合作醫療基金財務制度》，規范資金的籌集、支付、結算和管理。各區市財政部門要在國有商業銀行開設新農合財政專用帳戶，實行收支兩條線管理、專戶存儲、專款專用，封閉運行， 確保基金運行安全。
（七）在確保基金安全運行的前提下，年度基金使用率應不低于統籌基金總額的 85%（不含風險金），資金結余部分轉入下一年度統籌使用；歷年累計基金結余不得超過 25%。
五、診療與費用補償
（一）參合農民應持本人身份證（或戶口本）、《新型農村合作醫療證（卡）》到各級衛生行政部門認定的新農合定點醫療機構就診。
（二）按照簡化程序、便民利民的原則，各區市衛生行政部門負責確認本區市內二級以下定點醫療機構，其中未納入鎮村衛生服務管理一體化的村級醫療機構不得作為新農合定點醫療機構；市衛生行政部門負責確認市級新農合定點醫療機構。
（三）因條件所限參合農民到本區市以外定點醫療機構住院治療，須提供本區市內二級定點醫療機構門診病歷和就診科室提出轉診意見，并填寫“新農合轉診轉院審批表”，在住院前或住院3個工作日內持《新型農村合作醫療證（卡）》、本人有效身份證明以及醫院診斷證明等材料到所屬區市合管中心（辦）辦理轉診轉院手續。對于未經轉診備案，在省內新農合定點醫療機構住院治療的可按規定補償比例的60%予以補償；未經轉診備案省外就醫和省內非定點醫療機構就醫（參合農民工在務工地就醫和急診除外）的不予補償。
（四）參合農民（如因外出打工、經商或急危重癥）到本區市以外非營利性醫療機構住院治療的，須在15個工作日內持《新型農村合作醫療證（卡）》、本人有效身份證明及所住醫療機構急診證明到本區市合管中心（辦）辦理急診住院登記手續。未按規定辦理登記手續的，不予報銷相關費用。
（五）參合農民在定點醫療機構就診發生的醫藥費用，在規定補償范圍內按規定比例進行補償。根據低水平、廣覆蓋的原則和當年參合農民籌資水平，全市統一起付線、統一分段補償比例和最高住院封頂線。
1.門診費用補償
參合農民在戶籍所在地定點的村衛生室（所）、鎮（街道）衛生院就診發生的門診費用中可補償部分，按不低于20%的比例補償。其中，中醫藥費用（不含中成藥）補償比例提高10%。當年累計門診實際補償費用每人不高于200元。
2.住院費用補償
參合農民住院補償起付線一級定點醫療機構統一確定為100元，二級和三級定點醫療機構起付線統一確定為500元。參合農民在鎮（街道）衛生院及以上定點醫療機構住院醫藥費用中可補償部分，采用分段按比例累計補償的辦法，根據定點醫療機構的級別設定不同的補償比例（附表）。
附表
2010年全市各級定點醫療機構補償標準
醫療費用分段 一級 二級 三級
≤10000元 70% 50% 30%
＞10000元 60% 35%
適當提高中醫藥服務補償比例，中醫藥費用（不含中成藥）補償比例提高10%。
3.其他費用補償
（1）對當年度未享受合作醫療補償的參合農民中的特殊人群，根據基金使用情況，適時組織對其健康查體，并建立健康檔案，費用從門診統籌中支出。
（2）特殊慢性病門診費用補償：參合農民患有特殊慢性疾病的，經個人提出申請、二級及以上醫療機構確診，經區市合管中心（辦）審核確認的，在新農合定點醫療機構發生的門診醫藥費用可補償部分按 30%比例報銷，中醫適宜技術（含針灸、推拿、撥罐等非藥物療法）治療費用按照40%比例報銷，每人每年報銷不超過 5000元，從門診統籌基金中列支。市衛生行政部門統一制定具體慢病病種、認定標準、管理程序及報銷辦法。
（3）參合農民在日常生活或勞動中發生意外傷害產生的住院醫療費用，若無他方賠償且不屬于違法犯罪造成的，可納入合作醫療補償范圍，比照同級醫院住院補償比例給予報銷。
（4）對于新農合籌資繳費期后至下一個籌資繳費期之間出生的嬰兒因病發生的醫療費用，其父母參合的可享受新農合補償政策。
4．全市統一補償封頂線為6萬元，即參合農民當年內實際獲得的醫療費用補償金額累計不得超過6萬元。
（六）報銷辦法
（1）參合農民在本區市定點的村衛生室（所）就診發生的門診醫藥費用，在規定封頂線以內按規定比例給予當場補償，村衛生室定期與鎮（街道）合管辦報帳結算。
（2）本區市所屬一級和二級定點醫療機構統一實行微機聯網、網上審核、即時報銷。
（3）參合農民的醫藥費用補償資金由定點醫療機構先行墊付，各區市合管中心（辦）按月審核匯總各定點醫療機構費用支出情況后送交區市財政部門，復核無誤后向區市合管中心（辦）下達付款通知，由區市合管中心（辦）直接撥付給各定點醫療機構。
（4）參合農民（如因外出打工、經商就醫和急危重癥轉診等）到本區市以外定點醫療機構住院治療的，要先自行墊付住院醫藥費用，出院后持《新型農村合作醫療證（卡）》、定點醫療機構出具的結算證明、出院小結、費用清單、醫院住院收費發票及新農合急診登記證明等有關材料，及時到所屬區市合管中心（辦）按規定進行審核報銷。
（七）不予補償的項目和范圍
（1）未經轉診備案省外就醫和省內非定點醫療機構就醫（參合農民工在務工地就醫和急診除外）的不予補償。
（2）定點醫療機構執業登記注冊的診療科目以外發生的醫藥費用；《青島市新型農村合作醫療基本藥品目錄》以外的藥品費用。
（3）應由政府另行安排專項資金的公共衛生服務項目（如預防接種、婚前醫學檢查、預防保健、健康教育等）范圍內發生的醫藥費用。
（4）血液及血液制品（特殊病種除外），各類美容、整形、矯形，減肥、增高，驗光配鏡、視光矯正、助聽器、假肢等非疾病診療所發生的費用。
（5）掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品材料、收費票據中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用。
（6）因工傷事故、醫療事故、酒后駕車無照駕駛或駕駛無牌車輛造成的，以及有責任人并獲得賠償的交通事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒自傷等有明顯責任方（或已由責任方賠償費用）所發生的醫藥費用。
（7）流產、墮胎及采取其它計劃生育措施所發生的費用。
（8）跨年度3個月內未申請報銷補償的醫療費用。
（9）出國、出境期間所發生的一切醫療費用。
（10）由市級以上衛生行政部門規定的其他不予報銷的費用。
六、定點醫療機構管理
（一）實行定點醫療機構資格準入制度。始終堅持“方便群眾就診，技術功能合理，機構屬性平等”的原則，按照自愿申報、專家評估、行文公布的工作流程，區市范圍內依法執業的一、二級非營利性醫療機構（含一體化村級衛生室）提出書面申請后，由區市合管中心（辦）審核，審核合格者由區市衛生行政部門向社會公布，并報市衛生行政部門備案。全市范圍內依法執業的三級非營利性醫療機構提出書面申請后，由市衛生行政部門審核，審核合格者由市衛生行政部門向社會公布。區市衛生行政部門認定的定點醫療機構在本區市范圍內有效，市衛生行政部門認定的定點醫療機構在全市范圍內有效。
（二）區市合管中心（辦）與定點醫療機構簽訂《定點醫療服務協議書》，明確雙方的權利、義務，定期對各定點醫療機構進行監督檢查。加強與新農合經辦機構的信息溝通，設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監督。
（三）各級定點醫療機構要嚴格執行衛生部制定的病種臨床路徑和省級衛生行政部門制定的診療技術規范，準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，建立雙向轉診制度，不得接受不符合住院標準的參合患者入院，也不得拒收符合住院標準的患者。要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料，并適當降低參合農民預交金的數額。要嚴格遵守新農合的各項管理制度和規定，積極做好醫藥費用控制工作。嚴格執行《青島市新型農村合作醫療基本藥品目錄》，使用目錄外藥品，要征得患者或家屬的知情同意。目錄外費用占總費用的比例在村和一、二、三級定點醫療機構應分別不高于5%、10%、15%、20%；公開各項收費標準，告知病人補償程序、補償項目和補償比例，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
（四）實行定點醫療機構動態管理制度。全市新農合定點醫療機構實行分級定點、分級監管、分級負責的管理模式。區市級新農合定點醫療機構由區市衛生行政部門定期和不定期對定點醫療機構的內部管理、服務質量、病人權益保障、醫療文書規范、醫藥費用控制等方面進行全面檢查評估，同時將社會各界及參合農民滿意度納入評估結果；市級新農合定點醫療機構由市衛生行政部門定期和不定期組織市、區市有關專家實施監督管理。對違反新農合制度有關規定，限期整改不力的，取消其定點醫療機構資格。
七、工作措施
（一）加強領導，健全組織。各區市要樹立大局意識，從落實科學發展觀和以人為本的高度，認識做好新農合工作的重要意義，抓好協調配合，落實部門責任，切實加強領導，保證財政補助資金足額、按時到位。市衛生行政部門總體負責全市新農合有關政策的制定、工作協調、督查指導、違規違紀案件調查與處理等工作；各區市衛生行政部門具體負責新農合工作的落實。
（二）加強新農合經辦機構能力建設。各區市要本著精簡效能的原則，統籌考慮服務人口、業務量等因素，為新農合經辦機構配備人員和工作經費，進一步充實經辦機構工作人員，吸收業務精、素質高、責任心強專業人員從事新農合工作，進一步加強業務培訓，提高人員素質，保證各項工作順利開展；鎮（街）新農合經辦機構經辦人員根據業務量配備，但不得由衛生院兼任，可由鎮（街）安排專人負責，或從本區市衛生系統公開招聘，由區市級新農合管理機構實行統一、垂直管理，定期交流，委派使用。
（三）切實抓好財務管理，提高基金使用效率，確保基金安全運行。重點落實四項制度：一是認真落實和執行基金財務管理制度，定期對資金使用管理、住院處方、收費標準、收據發票等進行檢查審核，嚴肅查處虛報、冒領、挪用、截留、套取、貪污基金以及造假憑證、作假賬、虛報參合人數等行為；二是認真落實報銷補償制度，保障參合農民合法權益；三是認真落實公示制度，對參合農民的補償情況必須逐級公布，接受監督；四是落實定點醫療機構監管制度，以控制醫藥費用不合理增長為重點，加強對定點醫療機構的監督管理，保證參合農民最大程度受益。
（四）加強考核監督和獎懲。各區市要將新農合工作納入年度工作計劃和年度綜合目標管理，實行年度考核，對在新農合工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和獎勵。各級衛生行政部門要將新農合定點醫療機構工作情況納入年度綜合目標管理。嚴格執行省監察廳等四部門《關于違反新型農村合作醫療制度行政處分規定（試行）》，對違反規定的責任人依法依紀追究責任，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
八、有關要求
（一）本方案適用于五市，三區可結合實際，參照執行。
（二）為確保本方案順利實施，各區市可結合實際，制訂實施細則，報市衛生行政部門備案后執行。