江蘇省衛生廳、江蘇省財政廳、江蘇省民政廳、江蘇省農業委員會、江蘇省中醫藥局關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見
（蘇衛農衛?z2009?{8號）
各市、縣（市、區）衛生局、財政局、民政局、農業（林）局：
新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是黨中央、國務院為解決農村居民看病就醫問題而建立的一項基本醫療保障制度，是落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重大舉措。我省新農合從2003年開始試點，2004年全面推開，2005年實現了全省農村居民全覆蓋，制度框架和運行機制基本建立。經過6年的發展，截至2009年6月底，全省參合人口4390萬人，參合率保持在95%以上。全省新農合人均籌資水平達到139元，各地住院最高補償額全部提高到6萬元以上，農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。
為貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發?z2009?{6號）、《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發?z2009?{12號）、《中共江蘇省委、江蘇省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（蘇發?z2009?{7號）及衛生部等五部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發?z2009?{68號），現就完善和發展新農合制度提出如下意見。
一、明確目標任務，不斷完善發展新農合制度
建立新農合制度，直接關系廣大農民的切身利益。各地要從保障和改善民生、構建和諧社會的高度，充分認識建設新農合制度的重大意義，以便民、利民、為民為出發點，大力加強制度建設，堅持制度建設的穩定性和連續性，完善和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度。要繼續保持高水平的參合率，逐步提高籌資標準和待遇水平，進一步調整和完善統籌補償方案，強化基金監督管理，讓參合農民得到更多實惠，增強新農合的吸引力。2010年，全省新農合以縣（市、區）為單位參合率穩定在95%以上，最低籌資標準提高到每人每年150元，參合人員實際住院醫藥費用補償比達到45%以上，最高支付限額提高到當地農民年人均純收入的8倍以上，省與各縣（市、區）新農合信息系統聯網管理，實現參合農民異地結報。有條件的省轄市可探索市級統籌試點，提高新農合管理層次，增強基金抗風險能力。
二、穩定參合率，逐步提高籌資水平
新農合制度以縣（市、區）為單位參合率穩定在95%以上，居住在鄉鎮的城鎮居民參加新農合，農村居民及農業戶口的中小學生以家庭為單位整體參加新農合，新生兒參加新農合的具體辦法由縣（市、區）級新農合管理委員會制定。符合條件的貧困人員參加新農合的個人繳費部分由醫療救助按規定予以資助，加強醫療救助制度與新型農村合作醫療制度的有效銜接，確保救助對象應保盡保，確保救助對象患病醫治時能得到相應的救助。外出務工農民參加新農合的個人參合費用收繳時間可根據實際情況延長至春節前后。
各地要根據當地經濟社會發展、政府財力狀況和農民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補助標準及農民個人籌資水平，積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制。2010年全省各級財政對新農合的補助標準提高到每人每年不低于120元，同時適當提高個人繳費標準，省級財政對經濟困難地區分檔分標準給予補助，地方財政補助標準相應提高。對非省補助地區采取年度考核方式以獎代補。要繼續堅持以家庭為單位自愿參加的原則，積極探索符合當地情況，農民群眾易于接受，簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取農民定時間定地點交納的“兩定籌資”、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。
三、調整補償方案，讓農村居民更多受益
各地要嚴格執行省衛生廳、省財政廳《關于進一步加強新型農村合作醫療制度建設的通知》（蘇衛農衛?z2008?{9號），加快推進以市為單位統一補償方案，在全省逐步形成較為統一的新農合補償模式，實現省轄市定點醫療機構直報和省級定點醫院直報。堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，以住院和門診大病補償為重點，通過提高報銷比例和最高支付限額等方式降低重大疾病的醫療費用負擔。要將普通門診費用納入基金支付范圍，擴大對慢性病等特殊病種大額門診醫藥費用納入統籌基金進行補償的病種范圍。結合門診補償政策，合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍。統籌補償方案要重點提高在縣、鄉、村級醫療機構醫藥費用和使用中醫藥有關費用的補償比例，引導農民在基層就醫和選擇安全、有效、價廉的中醫藥服務。縣內難以醫治的疑難雜癥按規定轉外就醫的，可適當提高補償比例，進一步緩解農民患大病的醫藥費用負擔。
補償方案制定要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，嚴格執行有關基金結余的規定。各地統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的20%，其中當年統籌基金結余率控制在10%（含風險基金）以內。年底基金結余較多的地區，可以按照《衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償的指導意見》（衛農衛發〔2008〕65號）和《衛生部關于規范新型農村合作醫療健康體檢工作的意見》（衛農衛發〔2008〕55號）要求，開展二次補償或健康體檢工作，使農民充分受益。同時，結合實際適當調整下年度統籌補償方案，不應將二次補償作為常規性補償模式。
此外，要做好新農合基金補償與公共衛生專項補助的銜接，新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不應納入新農合補償范圍，重大公共衛生服務項目（如農村孕產婦住院分娩）應先執行專項補助，剩余部分中的醫藥費用再按新農合規定給予補償。有條件的地區可探索公共衛生經費和新農合基金的總額預付等多種支付管理辦法。
四、加大基金監管力度，確保基金安全運行
各地要認真落實省財政廳、省衛生廳等部門《關于進一步規范新型農村合作醫療管理工作的通知》（蘇衛基婦?z2007?{13號）、《關于轉發＜財政部衛生部關于印發新型農村合作醫療基金財務制度的通知＞的通知》（蘇財社〔2008〕45號）和省財政廳《關于轉發＜財政部新型農村合作醫療基金會計制度＞的通知》（蘇財會〔2008〕13號）要求，從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環節著手，規范基金監管措施，健全監管機制，加強對基金運行情況的分析和監控，保障基金安全運行，確保及時支付農民醫藥費用的補償款。新農合基金要全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，專款專用。經辦機構應配備取得會計從業資格證書的專職財會人員，建立內部稽核制度，合理設置財務會計崗位，會計和出納不得由一人兼任。基金的使用和費用的補償，要堅持縣、鄉、村三級定期公示制度，完善群眾舉報、投訴、咨詢等農民參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
為了保證各級新農合財政補助資金及時足額到位，進一步簡化補助撥付方式，2009年起調整省級財政補助資金撥付辦法，采取年初預撥、年底結算的方式，加快審核下達省級財政補助資金，同時地方財政補助資金也要及時足額到位。各地要嚴格執行財政部發布的新農合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證各級財政補助資金直接撥付到縣級新農合基金專戶，杜絕新農合基金截留、滯留的現象。
五、規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長
各地要采取多種綜合措施規范醫療服務行為。各級衛生行政部門要加強對定點醫療機構服務行為的行政監管，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，通過加強日常檢查指導和不定期督查，采取醫藥費用清單制、加強結算審核、補償報銷情況公示等多種措施，督促各定點醫療機構嚴格執行新農合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄，控制醫療費用的不合理增長。要注重發揮協議管理在定點醫療機構管理中的作用，建立健全新農合定點醫療機構的準入和退出機制，通過協議實行動態管理。對違反新農合有關規定的定點醫療機構，要予以警告、限期整改、通報批評，直至取消定點資格，并嚴肅追究有關領導和相關人員的責任。要依法依紀、嚴肅處理通過編造假病歷、假處方、假票據等手段騙取新農合資金的違規違紀行為。
各地要建立本縣（市、區）以外定點醫療機構信息溝通和監管制度，省將確定一批新農合省級定點醫療機構，各市也要確定同級定點醫療機構，并實施有效監管。積極開展支付方式改革，控制醫藥費用不合理支出，推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標準，逐步擴大病種范圍，嚴格掌握入出院標準；要積極探索門診費用總額預付或總額核算的支付方式。要建立及時的結算撥付機制，由定點醫療機構先行支付補償費用，再由合作醫療基金支出（或財政）專戶定期及時結算撥付。要實行簡便、規范的轉診制度，轉到省市級新農合定點醫療機構住院治療的，都要進行轉診備案。要做好外出務工參合農民的就醫補償工作，積極推行方便外出務工農民就醫，簡化審核報銷程序的有效方式，探索在農民工務工城市確定新農合定點醫療機構。積極探索建立新農合管理機構與醫藥服務提供方的談判機制，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，發揮醫療保障制度對醫療服務和藥品費用的制約作用。
六、健全管理經辦體系，提高經辦服務能力
各地要建立健全新型農村合作醫療管理體制與組織體系，認真落實省機構編制委員會《關于建立縣級農村合作醫療經辦機構的通知》（蘇編〔2004〕23號）規定，根據工作需要配齊新農合管理、醫療業務、財務會計、審計督查、信息技術等專門人員，落實縣級合作醫療經辦機構工作經費，確保各級新型農村合作醫療管理、經辦機構有序運行。各市衛生行政部門要加強對新農合的管理和技術指導，配備專兼職人員，安排必須的工作經費。有條件的地方可進一步充實人員力量，實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核、稽查人員的做法，嚴格新農合監管。通過先進合管辦建設，建立健全各項內部管理、考核制度，加強管理經辦人員培訓，增強管理隊伍的生機和活力，改進工作方法，完善管理手段，不斷提高管理效率和經辦服務水平。在確保新農合基金安全和有效監管的前提下，采取政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦新農合報銷支付業務。
各地要按照《江蘇省新農合管理信息系統建設實施方案》（蘇衛農衛〔2008〕7號）的要求，加快推進新農合信息化建設，逐步實現新農合經辦機構與定點醫療機構的聯網，實行縣級網上審核，省級網上監測運行及信息匯總分析，各級財政要對新農合信息化建設給予必要的支持，確保全省建設目標的如期實現。
七、加強新農合與相關制度的銜接
要加強部門配合，按照省民政廳等四部門《關于進一步做好城鄉醫療救助工作的意見》（蘇民保〔2008〕8號）文件要求，不斷完善農村醫療救助制度，做好新農合與農村醫療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算方面的有效銜接。在縣級探索建立新農合與農村醫療救助的統一服務平臺，使貧困參合農民能夠方便、快捷地獲得新農合補償和醫療救助補助。要加快實現兩項制度的信息共享，積極推行貧困農民就醫后在醫療機構當場結算新農合補償和醫療救助補助資金的一站式服務，簡化手續，方便貧困農民。
要做好新農合、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度在相關政策及經辦服務等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫療保障，又要避免重復參合（保），重復享受待遇，推動三項制度平穩、協調發展。
新農合制度的鞏固和發展關系到億萬農民的切身利益，是一項重大的民生工程。要繼續堅持和完善政府領導，衛生部門主管，多部門配合，經辦機構具體承辦，醫療機構提供醫療服務，農民群眾參與的管理運行機制。各級衛生、財政、農業、民政等相關部門要在各級政府的領導下，加強協調，密切配合，各負其責。衛生部門要充分發揮主管部門的作用，做好政策擬訂、組織實施和綜合管理工作；財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監管；農業部門要做好宣傳推廣工作，協助籌集資金，監督基金使用；民政部門要做好農村醫療救助工作，加強與新農合制度的銜接，幫助貧困農民解決特殊困難。各部門要根據各自職責，積極支持，共同促進新農合制度不斷鞏固完善，持續發展。省有關部門每年將對各地新農合籌資、政府配套資金到位、基金管理、補償方案、農民受益程度和滿意度進行綜合督查和考核，考核結果將作為基金撥付和績效評估的主要依據。
江蘇省衛生廳????
江蘇省財政廳????
江蘇省民政廳????
江蘇省農業委員會??
江蘇省中醫藥局??
二????九年九月十七日