國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于中化江西三美化工有限公司“1?24”中毒事故情況的通報(bào)
（安監(jiān)總管三〔2017〕10號(hào)）
各省、自治區(qū)、直轄市及xx兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：
2017年1月24日，江西省贛州市興國(guó)縣江西三美化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱江西三美公司）在新進(jìn)原料發(fā)煙硫酸卸入儲(chǔ)罐過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成2人死亡、49人入院治療（其中重癥8人），直接經(jīng)濟(jì)損失約740萬(wàn)元。
江西三美公司建于2005年，2007年12月起由中國(guó)中化集團(tuán)公司控股經(jīng)營(yíng)（中化集團(tuán)占51%，浙江三美占49%）。主要從事含氟化學(xué)品的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)和銷售，具有5萬(wàn)噸/年無(wú)水氫氟酸（AHF）和3萬(wàn)噸/年環(huán)保型氟制冷劑生產(chǎn)能力。該公司硫酸罐區(qū)共有6個(gè)儲(chǔ)罐，儲(chǔ)存能力均為800噸。發(fā)生事故的2#儲(chǔ)罐容積為572立方米，事發(fā)前實(shí)際存儲(chǔ)105%發(fā)煙硫酸約560噸。
經(jīng)初步分析，事故的直接原因是：江西三美公司從江西省新干縣恒豐化工有限公司（原供應(yīng)商因停工檢修無(wú)法供貨，事發(fā)前江西三美公司選定了新供應(yīng)商）采購(gòu)了3車105%發(fā)煙硫酸，但其中一車實(shí)際硫酸濃度僅為77%，且其中含有四氯化碳、三氯甲烷等鹵代烴。卸車過(guò)程中，高低濃度硫酸混合放熱導(dǎo)致物料溫度升高，發(fā)煙硫酸在一定溫度條件下，可能與四氯化碳、三氯甲烷發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生光氣，致使在現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置的人員中毒，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故詳細(xì)原因還在進(jìn)一步調(diào)查中。
事故暴露出有關(guān)企業(yè)在兼并過(guò)程中安全評(píng)估不嚴(yán)、兼并后加強(qiáng)管理不夠，事故企業(yè)變更管理缺失、原材料質(zhì)量管控不嚴(yán)格、應(yīng)急處置不當(dāng)，供應(yīng)商違法銷售不合格產(chǎn)品等突出問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下要求：
一、牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，把好企業(yè)兼并過(guò)程中的安全關(guān)。近期中央企業(yè)涉及兼并企業(yè)的事故多發(fā)，有關(guān)中央企業(yè)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，將安全生產(chǎn)水平作為企業(yè)兼并過(guò)程中的重要考核因素。今后中央企業(yè)凡是進(jìn)行企業(yè)兼并，必須對(duì)所兼并的企業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估，通過(guò)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，采取有效措施補(bǔ)齊短板，提升兼并企業(yè)的安全生產(chǎn)水平。對(duì)近年來(lái)已兼并但未進(jìn)行安全評(píng)估的企業(yè)要在2017年底前完成評(píng)估工作。
二、切實(shí)加強(qiáng)變更管理和原材料質(zhì)量管控。本次事故涉及的供應(yīng)商是事故企業(yè)于事發(fā)前更換。有關(guān)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)），建立和完善變更管理制度，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、供應(yīng)商、承包商、人員等的變更過(guò)程管理，深入辨識(shí)變更可能帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效措施加以防控。要強(qiáng)化對(duì)原材料采購(gòu)和入廠環(huán)節(jié)的質(zhì)量管控，嚴(yán)格對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)、業(yè)績(jī)、信譽(yù)、管理水平的評(píng)估，深刻吸取事故教訓(xùn)，制定完善入廠質(zhì)量檢驗(yàn)程序，從源頭上強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制。
三、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，科學(xué)有序開(kāi)展應(yīng)急處置。有關(guān)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)在應(yīng)急處置過(guò)程中，要牢固樹(shù)立底線思維和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在情況不明時(shí)要按照最高防護(hù)等級(jí)對(duì)應(yīng)急人員進(jìn)行防護(hù)，盡量減少事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援人數(shù)，最大限度避免和減少應(yīng)急處置中的人員傷亡；要提高對(duì)發(fā)煙硫酸和鹵代烴等物質(zhì)危險(xiǎn)特性的認(rèn)識(shí)，不斷完善危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急預(yù)案的針對(duì)性和可操作性。
四、加大對(duì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品行為的打擊力度。各地區(qū)安全監(jiān)管部門要配合有關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，對(duì)以次充好、無(wú)證經(jīng)營(yíng)等違法違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即依法依規(guī)從重處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，要依法嚴(yán)肅追究刑事責(zé)任。
請(qǐng)迅速將本通報(bào)傳達(dá)到轄區(qū)內(nèi)各級(jí)安全監(jiān)管部門和所有化工及危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)，并切實(shí)督促抓好貫徹落實(shí)。
國(guó)家安全監(jiān)管總局
2017年2月9日