惠州市人民政府令
（第74號）
《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)2010年9月28日十屆132次市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2011年1月1日起施行。
市長：李汝求????
二○一○年十月十八日
惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為加快建立適應(yīng)我市可持續(xù)發(fā)展的社會基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，保障人民群眾的基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）等有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 將本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工生育保險合并為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)保”）。社會基本醫(yī)療保險包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險（含居民生育保險，以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保”），由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：
（一）社會基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）社會基本醫(yī)療保險覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專科學(xué)生及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校就讀的全日制學(xué)生；
（三）社會基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理；
（四）社會基本醫(yī)療保險費(fèi)（以下簡稱“醫(yī)保費(fèi)”），由用人單位、個人和財政合理分擔(dān)；
（五）建立以社會基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險補(bǔ)助相結(jié)合的多層次社會基本醫(yī)療保險制度。
社會基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）實(shí)行市級統(tǒng)籌。醫(yī)保基金由市實(shí)行統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶和分戶核算與分級負(fù)責(zé)的原則。
各級人民政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)用人單位和本市戶籍居民依照本辦法參加社會基本醫(yī)療保險，確保居民參保率達(dá)100%，做到人人享有基本醫(yī)療保障；保證醫(yī)保基金的征集和醫(yī)療保險待遇（下稱醫(yī)保待遇）給付，醫(yī)保基金不足支付時，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。
第三條 市人力資源和社會保障部門（以下簡稱“市人社部門”）負(fù)責(zé)全市社會基本醫(yī)療保險政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)（以下簡稱“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體承辦社會基本醫(yī)療保險相關(guān)事務(wù)。
市、縣（區(qū)）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合社會基本醫(yī)療保險制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門（以下簡稱“縣（區(qū)）人社部門”）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會基本醫(yī)療保險管理工作。
市、縣（區(qū)）地稅部門應(yīng)認(rèn)真履行全責(zé)征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。
市、縣（區(qū)）發(fā)展改革、財政、審計、工商、物價、民政、公安、計生等部門及殘疾人聯(lián)合會，按照各自職責(zé)，做好社會基本醫(yī)療保險管理工作。
第四條 市、縣（區(qū)）社會保險基金監(jiān)督委員會應(yīng)設(shè)立社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險工作。
第五條 醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。
第六條 社會基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）管理制度。
第二章 參保范圍與對象
第七條 參加職工醫(yī)保的參保人稱為參保職工，參加居民醫(yī)保的參保人稱為參保居民。
第八條 職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下統(tǒng)稱“用人單位”），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理職工醫(yī)保。
靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。
在本市辦理就業(yè)登記的港澳臺人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。
第九條 居民醫(yī)保是由政府組織、個人繳費(fèi)（以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保費(fèi)”）與財政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍（包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同）居民。
（二）在我市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”），在中職技校（含民辦）接受全日制教育的學(xué)生（以下統(tǒng)稱“中職技校學(xué)生”）。上述各類學(xué)生以下統(tǒng)稱“參保學(xué)生”。
（三）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下統(tǒng)稱“困難企業(yè)人員”），可依照本辦法參加居民醫(yī)保。
第三章 醫(yī)保基金的征集
第十條 職工醫(yī)保不與其他社會保險險種捆綁申報繳費(fèi)。未與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工優(yōu)先參加職工醫(yī)保。
職工生育保險費(fèi)不再另行征收。
醫(yī)保基金分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“職工醫(yī)保基金”）、居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)保基金”）和醫(yī)療保險補(bǔ)助基金（以下簡稱“醫(yī)保補(bǔ)助基金”）。
職工醫(yī)保基金分為：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工個人賬戶（以下分別稱“職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)保基金、公務(wù)員補(bǔ)助和個人賬戶”）。
第十一條 醫(yī)保基金的來源：
（一）用人單位和職工、居民個人、參保學(xué)生繳納的醫(yī)保費(fèi)；
（二）各級財政補(bǔ)助資金；
（三）基金的利息收入；
（四）按規(guī)定收取的滯納金；
（五）其他收入。
第十二條 參加職工醫(yī)保（包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：
（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。
綜合基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度社平工資60%的，按全市上年度社平工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度社平工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費(fèi)。個人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
住院基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按全市上年度社平工資的2%逐月繳納，職工個人不繳費(fèi)。
靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員參保繳費(fèi)由個人負(fù)責(zé)。
（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按全市上年度社平工資的0.5%逐月繳納（靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員由本人繳納）。
企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了統(tǒng)籌地區(qū)社會基本醫(yī)療保險后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
（三）參加職工醫(yī)保的人員退休后，其所在單位應(yīng)選擇下列繳費(fèi)方式中的一種，為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
1. 一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)療保險）繳納10周年的職工醫(yī)保費(fèi)。
2. 逐月繳納：以退休人員本人繳費(fèi)工資為基數(shù)（退休人員本人繳費(fèi)工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同），由用人單位按7%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)療保險）逐月繳納，直至繳滿10周年。
3. 社會申辦退休人員參加職工醫(yī)保的，按本項(xiàng)第1目、第2目規(guī)定的繳費(fèi)辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)；選擇參加住院基本醫(yī)療保險的，按全市上年度社平工資2.5%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)療保險）逐月繳納，直至繳滿10周年。
（四）參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，在職人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資總額的5％繳納，退休人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資總額的6％繳納。
第十三條 居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)與各級政府財政補(bǔ)助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時參保，參保單位可根據(jù)家庭實(shí)際選擇以下繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
（一）A檔：每人每年30元；
（二）B檔：每人每年150元。
享受最低生活保障的對象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無對象”（無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人）和經(jīng)市、縣（區(qū)）人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民，其參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分（參加B檔），由所在縣（區(qū)）財政承擔(dān)。
在我市就讀的大學(xué)生和中職技校學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)保或本市行政區(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫(yī)保。參保學(xué)生按B檔的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)。
中央和省財政對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)保基金。市財政對參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年32元；各縣（區(qū)）財政對參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。
市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助1元；各縣（區(qū)）財政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助2元，作為居民生育保險補(bǔ)助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理。
第十四條 職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門按月征收。居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度征收。
第十五條 參加居民醫(yī)保的居民，應(yīng)到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險管理所（以下簡稱“社保所”）辦理參保手續(xù)。
居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度繳交。在一個年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。
第四章 醫(yī)保待遇
第十六條 參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保人自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。
第十七條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的門診（含符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查，下同）、住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按規(guī)定給予支付。
第十八條 參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”）；參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。參保人因病在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為800元；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、50%、40%；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例分別減少10個百分點(diǎn)；每次支付限額為120元以下。
（二）參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費(fèi)用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。
（三）參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為600元；單次門診費(fèi)用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。
第十九條 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（含參保人符合計劃生育規(guī)定終止妊娠或分娩，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院500元。本市行政區(qū)域外無法確定等級的醫(yī)院，按本市行政區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)。
第二十條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為12萬元；參加居民醫(yī)保A檔的為8萬元、B檔的為10萬元。
參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含辦理住院手續(xù)前發(fā)生的急診、留院觀察費(fèi)用），按參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
（一）參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為：在職職工90%，退休職工95%。自行轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例為70%；到本市行政區(qū)域外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和參保繳費(fèi)不滿6個月（含6個月）的，醫(yī)保基金支付比例為50%。
（二）參保職工年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付90%，個人自付10%。
（三）參保居民因病住院，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金的支付比例為：
1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院40%。
2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（含急診、符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的）的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到本市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例分別減少15個百分點(diǎn)（異地就讀的學(xué)生除外）。
（四）參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)不滿1年，符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例為50%；連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿1年后（含1年），醫(yī)保基金的支付比例為100%。
參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院終止妊娠或分娩的醫(yī)療費(fèi)用（含生育時產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用），實(shí)行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
參保居民符合計劃生育政策終止妊娠或分娩，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按下列比例支付：一級醫(yī)院100%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
第二十二條 參保人連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿1年（含1年）后，因患門診特定病種疾病（以下簡稱“特定門診”）的，可申請辦理特定門診。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受以下不同的特定門診待遇：
（一）由醫(yī)保基金支付一定額度的特定門診醫(yī)療費(fèi)用。門診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額，由市政府另行規(guī)定。
（二）參保職工年度內(nèi)特定門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金最高支付限額分別計算。
（三）參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用的醫(yī)保基金支付額累計計算，超過當(dāng)年醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 參保人一個年度內(nèi)因病住院，個人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費(fèi)用）累計達(dá)到15000元以上的，可申請醫(yī)保補(bǔ)助，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，超出15000元部分，由醫(yī)保補(bǔ)助基金支付50%。
第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險的，建立個人賬戶。
（一）個人賬戶由參保職工個人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費(fèi)工資的2%劃入；退休人員按本人繳費(fèi)工資（一次性躉繳的按全市上年度社平工資）的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，全部劃入本人的個人賬戶。
（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費(fèi)用：
1. 在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用；
2. 健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）。
（三）參保職工死亡或異地轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。
第五章 醫(yī)保待遇管理
第二十五條 參保人在同一時間段內(nèi)，只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險基金承擔(dān)，個人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。
第二十六條 參加社會基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會保障卡”（ 以下簡稱“社保卡”），社保卡辦理后，參保人憑社保卡就醫(yī)或購藥。在未辦理社保卡前就醫(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件，參保職工仍可憑原有的社保IC卡就醫(yī)或購藥。
第二十七條 參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診、住院或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個人支付的部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；屬于醫(yī)保基金支付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人社部門會同市衛(wèi)生、財政、物價等行政部門共同制定。
參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
第二十八條 辦理特定門診的參保人到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，個人只需支付個人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對已辦理特定門診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對已辦理特定門診人員進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付。
第二十九條 參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第三十條 凡屬下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：
（一）到本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費(fèi)用；
（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無證駕駛船舶、航空器發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）屬于他方責(zé)任的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）因駕駛機(jī)動車輛（含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車）造成的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）因工傷、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；
（八）違反計劃生育政策生育的費(fèi)用；
（九）屬于施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（十）計劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用；
（十一）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；
（十二）因公或因私出國及赴港澳臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療（含生育）費(fèi)用；
（十三）按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。
第六章 醫(yī)保基金的管理
第三十一條 用人單位及其職工應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時，接收或承續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。
本辦法實(shí)施后破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工，選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)療保險）繳至法定退休年齡后再繳納10周年的醫(yī)保費(fèi)。
第三十二條 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。
參保人個人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計征個人所得稅。
第三十三條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個人承擔(dān)）。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由地稅部門責(zé)令限期繳納。
第三十四條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時到地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第三十五條 用人單位和職工個人繳納的醫(yī)保費(fèi)，屬于職工醫(yī)保基金（含個人賬戶和統(tǒng)籌基金）；用人單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，屬于補(bǔ)充醫(yī)保基金；居民個人繳納的醫(yī)保費(fèi)與政府補(bǔ)助資金，屬于居民醫(yī)保基金；從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余中提取20%的資金，建立醫(yī)保補(bǔ)助基金，醫(yī)保補(bǔ)助基金當(dāng)年不夠支付時，可從補(bǔ)充醫(yī)保基金歷年累計結(jié)余中列支。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按上年度補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)征收總額的5%提取經(jīng)費(fèi)，用于聘請醫(yī)療衛(wèi)生專家、派駐住院代表、監(jiān)督檢查、宣傳培訓(xùn)等社會基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理開支。每年的提取數(shù)額，由市財政部門根據(jù)上年度補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)征收總額審核確定。
第三十六條 門診醫(yī)療費(fèi)用按參保人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，實(shí)行年度定額包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門診定額包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）參加居民醫(yī)保A檔的，每人每年30元；
（二）參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年100元；
（三）參加職工醫(yī)保的，每人每年156元（每人每月13元）；
（四）門診包干經(jīng)費(fèi)每人每年增加1元，作為參保人符合計劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。
門診定額包干經(jīng)費(fèi)分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金中列支。
第三十七條 醫(yī)保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。
醫(yī)保基金按國家規(guī)定利率計算利息。
第三十八條 市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；市財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金財政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)保基金進(jìn)行審計監(jiān)督。
第三十九條 各級政府有關(guān)部門應(yīng)依法對社會基本醫(yī)療保險欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時糾正和查處社會基本醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對社會基本醫(yī)療保險待遇支付情況進(jìn)行審核，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常核查，受理社會基本醫(yī)療保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌社會基本醫(yī)療保險欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴(yán)重的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，移交市、縣（區(qū)）人社部門處理。
市、縣（區(qū)）人社部門會同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，獎勵舉報人，對社會基本醫(yī)療保險欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人依法進(jìn)行處理；對涉嫌犯罪的社會基本醫(yī)療保險欺詐案件，依法移交相關(guān)部門處理。
第四十條 任何單位與個人都有權(quán)舉報定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門工作人員的社會基本醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。
第七章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
第四十一條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入、信用等級和年度審查制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市人社部門會同有關(guān)部門，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。
第四十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂社會基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。
第四十三條 各門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十四條 社會基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療保險費(fèi)用支付范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市人社部門會同市財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并制定惠州市社會基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算、轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)等管理規(guī)定。
第四十五條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)社會基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按社會基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)同時向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級以上物價部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出社會基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價部門批準(zhǔn)和人社部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第四十六條 市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會基本醫(yī)療保險制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評。
市、縣（區(qū)）人社部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金應(yīng)及時上繳財政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評金可用于對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查、考評的工作經(jīng)費(fèi)等。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險信息化管理，并與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。
第八章 罰 則
第四十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣（區(qū)）人社部門給予通報、降低信用等級、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：
（一）與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的；
（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的；
（三）將非醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的；
（四）分解住院或者超量配藥造成醫(yī)保基金流失的；
（五）通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的；
（六）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取醫(yī)保基金的；
（七）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用的；
（八）搭車配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)保基金支出的；
（九）使用社保卡配售非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)保基金的；
（十）進(jìn)銷和存賬、存物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)保基金的；
（十一）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端機(jī)（POS機(jī)）給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算的；
（十二）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對違反上述規(guī)定行為的工作人員進(jìn)行批評教育和處罰；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)保結(jié)算；情節(jié)嚴(yán)重的，由相關(guān)部門按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
第四十八條 用人單位有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣（區(qū)）人社部門責(zé)令改正，并依據(jù)《社會保險征繳條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：
（一）不如實(shí)申報用工人數(shù)、工資總額的；
（二）為與本單位沒有勞動關(guān)系的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的；
（三）將參保人社保卡提供給非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金的；
（四）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第四十九條 參保人有下列行為之一的，可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，暫停當(dāng)事人醫(yī)保待遇6個月，并由市、縣（區(qū)）人社部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：
（一）冒用他人社保卡住院（含特定門診）就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的；
（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)保基金的；
（三）與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)保基金的；
（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)的；
（五）使用社保卡配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)保基金的；
（六）其他違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第五十條 有關(guān)行政主管部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)保基金損失的；
（二）與參保人或者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付的；
（三）征收醫(yī)保費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時徇私舞弊的；
（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（五）其他嚴(yán)重違反社會基本醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人利益的。
第九章 附 則
第五十一條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按一級醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；各專科醫(yī)院有住院功能的按縣級以上衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)院等級管理。
第五十三條 本辦法所稱社會基本醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會基本醫(yī)療保險、繳納醫(yī)保費(fèi)、享受社會基本醫(yī)療保險待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)保基金的行為。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)人社部門審核確認(rèn)取得社會基本醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級以上食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可和取得工商行政管理部門營業(yè)執(zhí)照，并經(jīng)人社部門審核確認(rèn)取得社會基本醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的零售藥店。
本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病住院就醫(yī)時產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍，應(yīng)由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。
第五十四條 市人社、財政部門可以根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況，對醫(yī)保繳費(fèi)、財政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第五十五條 各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，必須完成市政府下達(dá)的基本醫(yī)療保險參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保基金收支平衡。
完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。
未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，由市、縣（區(qū)）財政按2?U8的比例分擔(dān)。
第五十六條 惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。
第五十七條 市人社部門應(yīng)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則報市人民政府審定。
第五十八條 本辦法自2011年1月1日起施行。《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第60號）、《惠州市城鎮(zhèn)職工生育保險實(shí)施辦法》（惠府令第50號）和《惠州市居民生育保險暫行辦法》（惠府〔2010〕21號）同時廢止。本辦法有效期5年。