北京市衛生局關于北京市區縣新型農村合作醫療綜合支付方式改革試點工作的指導意見
（京衛基層字【2013】5號）
平谷區衛生局、密云縣衛生局：
依據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33號），衛生部、中央編辦等部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》（衛醫管發〔2010〕20號），衛生部、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室等五部委《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》，衛生部、國家發展改革委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發〔2012〕28號）和北京市深化醫藥衛生體制改革工作會議精神，為穩步推進全市公立醫院改革試點工作，我局決定以新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）支付方式改革為切入點，在你區縣開展綜合支付方式改革試點工作。為確保試點工作順利推進，現提出如下指導意見。
一、改革原則及主要目標
按照“推動發展、提高效率、減輕負擔、促進健康”的原則，落實“保基本、強基層、建機制”的總體要求，以區域新農合綜合支付方式改革為推手，推進區縣級醫院綜合改革。
（一）改革醫療付費機制。
完善政府投入政策，改革基本醫療保障付費調控機制，探索建立總額預付制、按疾病分組（DRGs）付費、按人頭付費、按床位付費等多種支付方式綜合改革，引導保障人群合理選擇醫療機構就醫，大部分常見病、多發病在基層、在區縣域內解決；激勵醫務人員主動控制醫療成本，減少過度醫療行為，保證醫療質量，減輕群眾就醫負擔；同時，創新、完善激勵機制，切實提高醫務人員的收入。
（二）理順區縣域服務協作體系。
從改革機制、盤活資源入手，按照構建布局合理、結構優化、功能完善的原則推動區縣域醫療服務體系發展轉型。建立有序高效、分工協作的區縣域醫療服務協作體系。
（三）創新激勵機制，提高資源使用效率。
建立激勵機制，調控醫療行為，有效提高醫療資源的整體服務能力、運行效率和管理水平，為百姓提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，滿足群眾就醫需求。
二、重點改革內容
（一）改革新農合付費政策，建立科學補償機制。
為確保改革成效，選擇門診、住院綜合付費政策改革模式。在當年區縣醫療費用總量及新農合籌資、支付范圍內，調整費用結構，實現農民保障水平不降低、醫療服務效率提高、醫務人員收入隨工作量增加而有所提高。
1．從保障角度施行基本醫療服務分類管理。
一是將基層醫療衛生服務與家庭醫生式服務相結合，按門診服務實行管理。將社區衛生服務機構及村衛生室全科醫生提供的基本醫療服務與家庭醫生式服務相結合，服務包括常見病、多發病（包括婦產科、口腔科等）治療，健康咨詢，疾病預防，慢病管理以及在層級轉診制度下的向上級醫院及專科醫生的轉診服務等，引導患者充分利用基層衛生服務資源，減輕醫藥費用負擔。超出基層服務能力的可轉診到上級醫院的門診，臨時急癥在二級以上醫療機構就診的按急診管理。具體服務內容見附件1。
二是明確短期住院服務。從保障管理角度，將短期住院服務界定為由二級及以上醫院專科醫生提供的服務，包括危、急、重癥短期住院（小于等于60天）服務。
三是分離長期住院服務。對需要長期護理或康復的患者的服務需求（大于60天）按照長期住院進行管理。具體服務范圍見附件3。
2.對不同類型服務，采用綜合付費方式改革。
合理使用新農合資金，通過預算制分配給門診、短期及長期住院服務。
一是對門診服務采用調整績效獎勵及按人頭限額付費的方式。一方面，提取社區衛生服務機構績效工資的20%進行重新分配，與家庭醫生團隊的簽約服務掛鉤。另一方面，原則上將新農合基金的30%用于門診補償。新農合管理中心與服務團隊簽訂合同，為參合人員提供門診服務，按人頭向服務團隊支付費用，節省費用作為對服務團隊的獎勵。
二是對短期住院采用按疾病分組（DRGs）付費為主的方式。在北京疾病診斷相關分組課題組研究成果的基礎上，對全人群及所有危急重癥短期診療服務采用以DRGs為基礎的管理。確定分組、費用標準及診療規范后，限定由二級及以上醫院提供服務。對部分病組費用差異較大者，采用多種支付方式結合，兼顧倫理、新技術應用及對醫院的激勵。危急重癥短期住院服務費用按相應人口診療服務總費用的60%控制預算。
三是對長期住院采用總量控制，按床日付費方式。由新農合支付部分長期住院護理和康復服務的費用。對在區縣醫院住院超過60天的病例，采用按床日付費。支付費用控制在總醫藥費用的10%以內。
各服務類型的具體付費方案見附件4。
3.加強績效考核，保證實施效果
對基層門診、短期住院及長期住院服務建立服務標準及績效考核標準，進行動態監控及定期考核（考核標準見附件1、附件2、附件3）。向醫療機構按照各類限額支付標準采用預付費方式，逐月支付費用的80%，年終考核后根據情況結算其余20%的費用。通過獎懲機制保證實施效果。
（二）理順區縣域服務協作體系。
在試點區縣的鄉，以家庭醫生式服務協議方式確定與服務區域內參合農民的服務關系，實現首診在基層；大病、重癥由社區和鄉鎮醫療機構預約轉診到縣醫院，疑難重癥通過綠色通道預約轉診到各區縣對口支援的三級醫院；亞急性期康復病人和需長期醫療護理病人納入長期住院集中管理。請試點區縣結合實際情況制定相應方案進行調整，形成大病、小病分治，急病、慢病分開，基層首診、分級醫療的有序醫療服務格局。
1.明確縣域醫療機構發展規模與功能定位。
一是加快將縣醫院建設成為縣域醫療中心。根據區域衛生需求現狀及現有醫療機構實際情況，確定區縣的區域醫療中心，覆蓋區縣縣域內所有社區和鄉鎮衛生院。明確區縣域醫療中心功能定位，依托與對口三級醫院的協作關系，主要承擔縣域居民常見病多發病診療、危急重癥病人救治、重大疑難疾病的接治和轉診、縣域內適宜醫療技術的推廣應用、農村基層醫療衛生機構人員培訓和技術指導、自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。
加快區域醫療中心內涵建設步伐，把其建設成為符合區縣域需求的集醫療、預防、急救為一體的功能完善的綜合醫院；編制床位達到適宜水平，大力發展如心血管、腦血管、創傷外科、急診科等急癥救治能力學科；加強基本醫療短缺學科建設。達到搶救成功率98%，編制床位使用率90%，平均住院日縮短到10天的服務能力水平；實現急重癥不出區縣、重大疑難疾病能接治和轉診的目標。
二是明確其它醫院功能定位。調整和完善區域內其他二級醫院的功能定位，如：區縣中醫院主要發展中醫?？铺厣翱祻汀⒆o理服務；區縣婦幼保健院突出公共衛生管理職能；其他區縣二級醫院與區縣醫療中心整合資源，建設和發展補充及互補性學科，提高使用效率。
三是完善基層醫療機構建設。在現有全科系列基礎上，根據需求，適當引進婦產科、口腔科人才，充實隊伍，拓展服務內容；積極推進村衛生室規范化建設并納入新農合定點醫療機構的工作，有效提高社區衛生服務能力。
四是強化區縣域急救服務網絡。合理規劃布局院前急救站點，建立區縣域院前急救體系，指揮調度管理系統納入全市統一管理。配備數量適宜的救護車、醫療設備和急救人員，確保急癥患者及時轉運。
五是探索辦醫形式多樣化。非公立醫療機構的設置應符合本地區區域醫療機構設置規劃總體思路。鼓勵社會資本舉辦醫療機構，引導有資質人員依法開辦個體診所。有效滿足人民群眾多層次、多元化的醫療服務需求。對個體診所承擔社區居民公共衛生、基本醫療服務實行政府購買服務。
到“十二五”末，區縣域內各類醫療機構之間建立密切協作機制，逐步完善以基層醫療服務機構為基礎，以區域醫療中心為龍頭，以護理院、康復醫院為補充的基本醫療服務體系。
（三）創新激勵機制及服務模式，提高資源使用效率。
1.完善激勵機制，實現醫務人員收入與服務量及質量掛鉤。
在醫院深化人事分配制度改革，實行醫院職工全員聘用和崗位管理制度。合理設置崗位，競聘上崗，逐級聘任，評聘分開。完善以專業技術能力、工作業績和醫德醫風等為主要評價標準的績效考核體系，有效調動積極性。在社區完善現行收支兩條線管理模式，社區人員薪酬由政府提供基本工資、購買公共衛生項目、開展醫療服務收入三部分組成。在完成規定工作項目、保證居民健康服務的前提下，在績效工資分配方面給予試點機構一定自主權。
2.改革服務模式，提升社區衛生服務能力。
一是實施社區簽約服務。以慢性病規范化管理為切入點，按服務人口和服務半徑推行以家庭為單位的簽約服務，深入推行“家庭醫生式服務”。政府對在地廣人稀、交通不便的深山區開展巡診醫療衛生服務人員提供交通及工作補貼。鼓勵中醫藥人員到社區提供中醫藥服務，強化基層服務功能。推行居民選社區醫生，逐年簽約。鼓勵醫務人員多地點執業，與居民簽約提供公共衛生與基本醫療服務，獲取相應醫療收入。
二是推行首診在社區。發揮新農合政策的引導作用，建立社區和鄉鎮家庭醫生首診制?；鶎俞t生與縣醫院簽約實現雙向轉診服務。居民因病情需要轉診的，由服務團隊及時為患者辦理預約轉診手續。未經社區衛生服務機構辦理轉診手續而發生的住院醫療費用，新農合基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人定點社區衛生服務機構補辦轉診手續。
三是探索首診預約制。搭建居民與社區衛生機構的信息聯絡平臺，探索社區首診預約機制。逐步培養社區患者通過社區健康通、信息平臺等方式與社區醫生提前預約，在預定的時間和時段內就診，提高社區醫療服務的效率。
三、評價指標
與改革前比較，達到以下指標：
（一）衛生財政經費投入依法逐年增長；
（二）新型農村合作醫療基金運行安全，保障水平不下降；
（三）轄區內基層醫療機構門診工作量占總量比例提高到80%左右；
（四）轄區內住院診療人次占總量比例提高到90%左右；
（五）區縣醫院編制床位使用效率提高，平均住院日縮短；
（六）區縣醫院心腦血管意外、創傷等重癥搶救能力提高；
（七）區縣醫務人員人均工作效率提高、收入增加；
（八）醫療支出中的藥品、醫用耗材所占比例下降到40%左右；
（九）急救呼叫滿意率達到95%以上；
（十）轄區居民健康指標平穩。
四、政府職責
（一）加強組織領導
建立改革工作聯席會議制度，定期、不定期召開會議，討論制訂改革配套政策。成立由區縣政府、市衛生局、定點支援醫院組成的領導小組及辦公室，協調落實改革政策，組織推進改革工作。
（二）明確職責分工
1.區縣政府負責統籌協調縣內各部門協調改革政策，組織有關部門、各醫療機構統一思想，有序推進改革工作。
2.市衛生行政部門負責按照改革要求完善新型農村合作醫療就醫及付費政策，并指導縣級相應政府部門貫徹實施；實施醫療監管，對醫療服務質量開展控制及評價；統籌開展對口支援，推動醫生多點執業；指導縣衛生局完善衛生信息化建設。統一轄區內公立醫院和社區的用藥目錄，允許試點醫療機構通過藥品采購信息平臺實行網上集中采購藥品。
3.明確財政部門職責。依財政收入情況逐年增加政府對衛生事業的投入比例，重點保障公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科、公共衛生服務、信息化建設和政策性虧損等核心費用；保障基層衛生基礎建設、設備更新和醫務人員的基本工資；提供公共衛生服務（含院前急救）經費；同時根據試點改革需要給予專項經費支持。
4.定點支援醫院負責承擔區縣住院醫師規范化培訓工作，同時按照區縣醫療機構具體需求開展對口支援工作，提供人員培訓和技術支持；對區縣預約轉診的疑難重癥患者開放綠色通道給予收治。
（三）完善政策保障
1.加大新農合政府投入，提高保障水平。加大政府扶持力度，適當提高個人籌資水平，完善配套政策，建立長效籌資增長機制。
2.推進衛生信息化建設，提高服務能力和工作效率。以醫院管理和電子病歷為重點推進公立醫院信息化建設，完善基層醫療衛生機構信息化軟硬件建設，讓醫療衛生服務信息網絡縱到底、橫到邊。建立統一的居民電子健康檔案，完善區域衛生信息平臺建設，實現醫院與行政部門之間、醫院之間、醫院和其他衛生機構之間、醫院和醫保經辦機構之間的互聯互通、信息共享。
五、進度安排
試點工作自2013年開始，并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現在所有統籌地區全面實施的目標。試點區縣要加強宣傳，做好培訓工作，努力推進支付方式改革。
附件：1.社區衛生服務機構基本服務內容及績效考核指標（略）
2.區縣醫院績效考核辦法（試行）（略）
3.長期住院康復護理服務范圍及績效考核指標（略）
4.北京市新型農村合作醫療綜合支付改革試點方案（略）
北京市衛生局
2013年1月29日