湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關于做好2010年新型農村合作醫療工作的指導意見
（州政辦發[2009]18號）
各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構：
根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號），按照省新型農村合作醫療協調領導小組《關于進一步調整完善新型農村合作醫療補償方案的指導意見》要求，為進一步完善我州新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，不斷提高新農合基金使用效率和農民受益水平，結合我州實際，經州人民政府同意，提出以下指導意見：
一、明確參合對象，讓廣大群眾享受基本醫療保障
本州農村戶籍人口（包括農村戶口的在校中小學生和幼兒園兒童）、已參加新農合的城鎮規劃區內的失地農民及其子女和已參加新農合的在城鎮居住一年以上的非城鎮戶籍靈活就業人員。未參加新農合的在城鎮居住一年以上的非城鎮戶籍失業人員，小林場、小農場、小漁場等非農業戶籍的失業人員可自愿選擇參加新農合。參加新農合以戶為單位，家庭全體人員參加。2010年農民參合率不低于2009年水平。
二、逐步提高新農合籌資水平，完善籌資機制
2010年，全州新農合籌資標準由上年每人每年100元提高到每人每年140元，其中中央財政補助60元，地方財政補助60元（省級42元、州級9元、縣市級9元），農民個人繳費20元。
農村五保戶參加新農合個人應繳納的資金從醫療救助資金中列支；農村低保戶家庭成員參加新農合個人應繳納的一半資金從醫療救助資金中列支，其余部分個人承擔；獨生子女戶、兩女結扎戶家庭成員參加新農合個人應繳納的全部資金從計劃生育資金中列支；喪失勞動能力的重度殘疾人參加新農合的個人繳費予以全額補助。積極探索協議籌資機制。堅持農民自愿原則，確定協議籌資的對象、標準及年限、代繳程序和監督管理等內容。各縣市要按參合人數和補助標準，將配套補助資金足額納入財政預算，及時撥付到縣市新農合基金專戶。
三、逐步規范統籌模式和基金分配，擴大參合農民受益面
從2010年開始，全州實行“住院統籌（含住院平產分娩、特殊慢性病門診）＋門診統籌”的補償模式，原則上不再設置家庭門診賬戶。每人每年140元的資金中分配住院統籌基金120元（住院補償占90%、住院平產分娩定額補償占4%、特殊慢性病門診補償占6%），門診統籌基金20元。啟動門診統籌后，參合農民家庭賬戶結余資金可用于支付在門診統籌報銷之后自付部分的醫療費用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫療費用。
堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則，統籌當年結余原則上控制在15%（含風險基金）以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。
四、調整新農合補償方案，提高參合農民受益度
（一）明確新農合基金補償范圍。新農合基金只能用于參合農民的醫療費用補償。國家政策明確規定由政府承擔的重大公共衛生服務項目和基本公共衛生服務項目，如乙肝疫苗補種、婦女“兩癌”普查、婚前檢查、健康檔案等有關衛生費用不得在新農合基金中支付。原則上不允許利用新農合基金開展農民健康體檢。嚴禁隨意擴大新農合基金的補償范圍。新農合基金用于支付《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》內的藥品、新農合診療項目和醫療服務設施范圍目錄內的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費以及違反基本藥物政策規定、藥品不按規定比例加成而造成的不合理費用，不予支付。
（二）合理調整住院補償方案。按照力爭2010年全州實現參合農民平均實際補償率達到50%以上，其中在縣市、鄉鎮醫療機機構住院的平均實際補償率達到60%左右和統籌基金結余的要求，對起付線、補償比例和封頂線進行合理調整。
1、統一住院費用補償起付線標準。州內一級、二級、三級和省級醫院分別執行100元、200元、400元和600元的起付線。但對歷年來住院人數異常增多、總體住院率高于全州平均水平的縣市，可以適當提高鄉級定點醫療機構的住院費用補償起付線，具體標準由縣市確定。
2、統一提高住院費用補償比例。州內一級、二級、三級和省級醫院住院費用補償比例分別由去年的75%、60%、50%、45%提高到80%、65%、55%、50%。
3、統一提高年最高限額補償標準（封頂線）。全州參合農民住院費用每人每年累計補償限額由去年的3萬元增加到6萬元以內。
參合農民在州外政府舉辦的非定點醫療機構就醫及非正常程序轉診住院的，其起付線在同級別定點醫療機構起付線基礎上可適度上調，補償比例在同級別醫療機構補償標準基礎上可適度下調，具體方案由各縣市確定
加強新農合與農村醫療救助的有效銜接。全面實施農村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉鎮新農合定點醫療機構住院基本醫療費用全額減免，農村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉鎮定點醫院住院治療的，按所在縣市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用由縣市新農合基金和民政醫療救助資金各解決50%。農村參合低保戶人員在縣市、鄉鎮定點醫療機構住院治療的，按所在縣市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用由新農合基金再給予10%的補償；獲得新農合補償后，對在縣市、鄉鎮定點醫療機構住院的農村低保戶人員，由農村醫療救助資金分別給予15%、20%的醫療救助。
起付線一年只計算一次，一年中同一病人在不同級別醫院住院的，按最高級別醫院計算。
4、規范住院分娩補償。對符合計劃生育的參合孕產婦在鄉鎮衛生院住院分娩的，平產每例由中央和省財政補助300元后，由新農合基金再補償300元；符合指征的剖宮產手術者，每例在中央和省級財政補助300元后，其余部分按縣市新農合住院補償相關規定給予補償。對符合計劃生育的參合孕產婦在縣級及以上醫療保健機構住院分娩的，平產每例由中央和省財政補助300元后，由新農合基金再補償550元；符合指征的剖宮產手術者，每例在中央和省財政補助300元后，其余部分按縣市新農合住院補償的規定給予補償。
5、適度擴大住院補償范圍。原則上將國產醫療設備診斷治療項目和國產醫用材料全部納入新農合住院補償范圍，適度提高各縣市自行掌握的大型特殊設備檢查項目和各類國產無法替代的進口特殊手術耗材的補償比例。
計劃生育手術后的用藥費用可按縣市新農合住院補償政策進行補償；將經省級食品藥品監管部門批準生產的醫院制劑納入補償范圍；將牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫服務項目納入統籌補償范圍；對中醫藥診療費用的補償比例可在原基礎上提高5個百分點。同時，各縣市根據基金支付能力，可將假肢（國產）裝配、孤獨癥、智障、聽力言語殘疾兒童康復和肢殘矯治手術及康復訓練等殘疾人醫療康復項目納入新農合支付范圍。對調查取證較為困難的意外傷害，各縣市可結合實際試行定額補償。
6、適度擴大和提高特殊慢性病補償范圍及標準。對不住院治療、常在門診就醫、負擔較重的特殊慢性病患者的大額門診費用實行限額補償，如慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或組織移植抗排異治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤放療化療，系統性紅斑狼瘡、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心病（非隱匿型），II期及以上高血壓病、有并發癥的糖尿病、失代償期肝硬化、帕金森氏病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、結核病（免費項目除外）等。納入特殊慢性疾病門診統籌補償的病種以20種左右為宜。要嚴格補償資格確定的標準和程序，按病種、病情程度分別確定費用補償比例和年度補償限額。具體標準由各縣市自行確定。
（三）門診統籌補償。門診統籌補償只包括普通門診補償。門診補償以定點的鄉鎮、村兩級醫療機構為主。各縣市在開展鄉鎮、村門診基線調查的基礎上，制定切實可行的門診統籌補償辦法，合理設定年度補償封頂線、分級補償比例和單次門診處方限額。年度補償封頂線可按家庭參合人數以戶為單位設定，每戶每年補償額最高不得超過其家庭年封頂額度，超支不補，結余不結轉下年使用。
（四）規范補償相關事項。既參加新農合又參加商業保險的農民，新農合補償待遇與未參加商業保險的參合農民同等對待，如保存發票復印件的必須加蓋對方單位公章。既參加新農合又參加城鎮居民基本醫療保險的農民和在校學生，只享受一方補償，發票復印件無效。參合農民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算；在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用，計入當次住院醫藥費用納入補償范圍。
五、完善補償程序，方便參合農民就醫和結報
（一）住院補償結算。參合農民在本州一、二、三級定點醫院住院的，實行出院當日即付即補方式結算補償，病人僅需支付補償后不足部分的醫藥費。定點醫院每月與病人所在地縣市合管局（中心）結算墊資的補償款，縣市合管局（中心）將結算的補償款撥付到墊付醫院的賬目上。2010年，各縣市要與省級定點醫療機構簽訂服務協議，相應開展即付即補工作。
特殊慢性疾病補償結算。特殊慢性疾病門診費用補償，先由確定的補償對象自付全部醫藥費用，然后于每年11-12月憑門診病歷、處方、發票憑證等相關資料到縣市合管局（中心）或鄉鎮合管辦辦理補償手續。
（二）普通門診補償結算。普通門診費用補償，由門診定點醫療機構按補償標準當即為就診參合患者墊付應補償的門診醫藥費用，村衛生室憑有農民簽字認可的門診補償登記匯總表、復寫處方、收費發票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉鎮合管辦申報補償費用，鄉鎮合管辦審核后支付村衛生室為農民支付的補償費用。鄉鎮合管辦每月將衛生院、村衛生室為病人支付的門診補償費用，備齊相關資料報縣級合管局（中心）復審，復審通過后由縣級合管局（中心）按審核金額辦理結算手續。要積極探索鄉鎮包干、總額預付、績效考核的補償結算方式。
六、加強定點醫療機構監管，確保參合農民得到更多實惠
完善定點醫療機構管理辦法，健全定點醫療機構定期督導制度、暗訪抽查制度和醫藥費用警告與通報制度，規范定點醫療機構診療行為，加強醫藥費用控制，提高服務質量。凡確定為新農合定點醫療機構的，其進入政府定價目錄的藥品和醫療服務收費不得超過政府定價。嚴格執行新農合基本藥物和診療范圍目錄，目錄外藥品費用占總藥品費用比例一級醫院不得超過5％，二級醫院不得超過10％，三級醫院不得超過15％。使用目錄外藥品和診療項目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目的費用，由定點醫療機構承擔。對新農合服務中的違規違紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。
鼓勵各縣市通過合理規定大型設備檢查結果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用增長幅度、統籌基金總額預算等方式，嚴格控制不合理支出。
七、加強組織領導，為新農合健康持續發展提供保障
各縣市要調整充實新農合協調領導小組、管理委員會和監督委員會。協調領導小組組長由縣市主要領導擔任，衛生、財政、編制、農業、民政、人口計生等相關部門負責人為成員；管理委員會主任由縣市長或常務副縣市長擔任，副主任由分管副縣市長擔任，衛生、財政、編制、農業、發改、審計、食品藥品監管等部門負責人和鄉鎮（長），以及參合農民代表為成員；監督委員會由縣市人大常委會分管領導擔任主任，縣市人大常委會和政協相關委員會負責人，紀檢監察、審計等部門負責人，人大代表、政協委員和參合農民代表為成員。協調領導小組、管理委員會和監督委員會負責研究解決新農合出現的新情況、新問題。加強新農合經辦機構建設。新農合經辦機構為隸屬衛生部門管理的機構，在新一輪政府機構改革中，要按照深化醫藥衛生體制改革的新要求，依程序核定機構性質和人員編制，相關經費足額納入同級財政預算，確保工作運轉。
各縣市人民政府要按州統一要求，認真研究完善2010年新農合實施方式，充實相關組織機構和工作班子，及時安排部署做好宣傳發動工作，10月25日前要宣傳發動到鄉村到廣大農戶，今年12月底前以縣市為單位完成農民的籌資任務，確保參合率穩定在上年水平以上，參合農民的受益面和補償率有所提高。
八、實行實施方案審核報備制度
各縣市要根據本指導意見及時調整實施方案，并形成方案草案，于10月25日前報經州衛生局（聯系電話：8223464）審核后，報省衛生廳審定，再提交縣市政府常務會議討論通過行文公布，并報州新農合工作領導小組辦公室備案。
全州新型農村合作醫療工作實施以此文件為準，州政辦發〔2008〕20號文件同時廢止。
二OO九年十月十四日