山西省人民政府辦公廳關于推進縣級公立醫院綜合改革試點工作的實施意見
（晉政辦發〔2012〕57號）
各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：
根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《中共中央國務院關于分類推進事業單位改革的指導意見》（中發〔2011〕5號）、《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、《國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》（國辦發〔2011〕10號）、《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33號）及我省相關政策要求，為積極穩妥推進縣級公立醫院綜合改革試點工作，經省人民政府同意，現提出如下實施意見。
一、總體要求
按照保基本、強基層、建機制的要求，遵循上下聯動、內增活力、外加推力的原則，圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的改革要求，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的縣級醫院運行機制。堅持以改革促發展，加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，統籌縣域醫療衛生體系發展，著力落實“三升三降”（門診人次、出院人次、群眾滿意度逐步提升，門診患者次均費用、出院病人次均費用、病人縣外轉診率逐步下降）指標，力爭使居民縣域內就診率達到90%，基本實現大病不出縣。
二、試點選擇
從2012年開始，在國家確定的33個縣級公立醫院綜合改革試點縣和我省公立醫院改革試點地區--朔州市平魯區開展綜合改革試點工作，并根據試點情況適時全面推開。其他縣（市、區）參照本意見自主探索，積極推進改革。
三、明確功能定位
（一）制定縣級公立醫院發展規劃。縣級政府要在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃指導下，按照“盤活存量、控制增量、優化結構、動態管理”的原則，合理確定縣域內醫療衛生機構的數量、布局、功能、規模和標準，實行縣域衛生資源一體化配置。每個縣重點辦好1-2所縣級醫院（含中醫醫院）。
（二）明確縣級公立醫院功能定位。縣級公立醫院是縣域內醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，并與大醫院分工協作。主要為縣域居民提供基本醫療服務，包括運用適宜醫療技術和藥物，開展常見病、多發病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉診；推廣應用適宜醫療技術，為農村基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導；承擔部分公共衛生服務以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。
四、改革補償機制
改革“以藥補醫”機制，鼓勵探索醫藥分開的多種形式。取消藥品加成，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償（財政補償60%，醫療價格調整40%），確保“取消多少、補償多少”。提高診療費、手術費、護理費收費標準，體現醫療技術服務合理成本和醫務人員技術勞務價值。醫療技術服務收費按規定納入醫保支付政策范圍，并同步推進醫保支付方式改革。
（一）發揮醫療保險補償和控費作用。縣級醫院要提供與基本醫療保險保障范圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫療保障范圍外的醫藥服務。醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償。要合理提高基層醫療機構服務的報銷比例，縮小醫保基金政策范圍內報銷比例與實際報銷比例的差距。充分發揮醫保合理控制費用和醫療服務質量的作用。落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的控制機制，制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，將醫療機構次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入分級評價體系。要在全部試點縣開展醫保支付制度改革。推行總額預付和按病種、按人頭、按服務單元付費等方式，加強總額控制。科學合理測算和確定付費標準，建立完善醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。醫保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾合理就醫，促進分級診療制度形成。
（二）調整醫療服務價格。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，政府出資購置的大型醫用設備按不含設備折舊的合理成本制定檢查治療價格，已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低價格。嚴禁醫院貸款或集資購買大型醫用設備。合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。價格調整要與醫保支付政策相銜接。改革醫療服務以項目為主的定價方式，積極開展按病種收費試點，病種數量不少于50個。
（三）規范藥品采購供應。堅持質量優先、價格合理的原則，建立藥品（含高值醫用耗材）量價掛鉤、招采合一的集中招標采購機制。調動企業生產供應藥品的積極性，大力發展現代醫藥物流，減少和規范流通環節，降低配送成本。在省級集中采購的基礎上，積極探索能夠有效保障藥品及耗材供應及時、質量可靠、價格合理的采購供應辦法。堅決治理藥品及耗材方面的商業賄賂。完善鼓勵使用基本藥物的政策措施，縣級醫院應當優先配備、使用基本藥物，提高基本藥物使用比例。
（四）落實和完善政府投入政策。全面落實對公立醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的政府投入政策。縣級政府對所辦醫院履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設。縣級政府除對縣級醫院給予經常性收支補助和專項補助外，還要落實和完善取消藥品加成的補貼政策。
對位于地廣人稀和邊遠地區的縣級醫院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要的保障，醫院平均工資水平與當地事業單位平均工資水平相銜接。
五、改革人事分配制度
（一）創新編制和崗位管理。縣級政府依據區域衛生規劃和醫療服務需求，確定縣級公立醫院設置規模，逐級報省發展改革委和省衛生廳審批。要根據縣級醫院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，科學合理確定人員編制。縣級醫療衛生機構編制實行縣級編制總量控制，動態調整，并逐步建立編制調配使用秩序。
縣級醫院按國家確定的通用崗位類別、等級和結構比例，在編制規模內按照有關規定自主確定崗位。逐步變身份管理為崗位管理，實行醫院對全部人員的統一管理制度。
（二）深化用人機制改革。落實縣級醫院用人自主權，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制；新進人員實行公開招聘，擇優聘用。要使專業技術崗位不低于崗位總數的85%，其中，臨床護士不少于每床0.4人。未達到85%比例的縣級公立醫院，管理崗位和工勤技能崗位人員原則上只出不進，空缺崗位經核準后調整為專業技術崗位。采取多種方式妥善安置未聘和非醫務專業分流人員，確保社會穩定。推進縣級醫院醫務人員養老等社會保障服務社會化。完善縣級醫院衛生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。
（三）完善醫院內部收入分配激勵機制。提高醫院人員經費支出占業務支出的比例，逐步提高醫務人員待遇。加強人員績效考核，健全以服務質量、服務數量和患者滿意度為核心的內部考核分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、作出突出貢獻等人員傾斜，適當拉開差距。嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。
六、建立現代醫院管理制度
（一）建立和完善法人治理結構。推進政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權。縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級醫院領導職務。明確縣級醫院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監督機構。縣級醫院的辦醫主體或理事會負責縣級醫院的發展規劃、財務預決算、重大業務、章程擬（修）訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規定負責的人事管理等方面的工作，并監督醫院運行。院長負責醫院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機制。
（二）優化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制。鼓勵探索建立醫療和行政相互分工協作的運行管理機制。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。
（三）完善績效考核。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。各地要制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫主體或理事會與院長簽署績效管理合同。要結合深化醫改工作任務合理確定量化考核指標，重點考核控制醫療費用（包括次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等）、創新醫療服務、提高醫療質量和服務效率、社會滿意度以及縣鄉一體化管理情況等。考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、醫院總體工資水平等掛鉤。積極建立第三方評估機制，由第三方對縣級公立醫院績效進行客觀評價。
（四）開展管理干部職業化、專業化培訓。建立規范的院長培訓考核體系，通過職業化、專業化培訓，進一步提升公立醫院院長的政治素養和業務水平，更好地適應公立醫院改革新形勢的要求。培訓情況作為院長任職資格和任期考核的重要依據。
七、提升基本醫療服務能力
（一）合理配置醫療資源。各縣要根據區域衛生規劃和醫療服務需求，及時制訂或修訂公立醫院建設計劃，按照“填平補齊”原則完成縣級醫院標準化建設。每縣至少有一所醫院達到二級甲等水平。以縣級醫院為中心完善縣域急救服務體系，建立縣域院前急救體系。嚴格控制縣級醫院建設規模和大型設備配置。鼓勵資源集約化，探索成立檢查檢驗中心，推行檢查檢驗結果醫療機構互認以及后勤服務外包等。鼓勵有條件的地區在醫療資源整合、重組和改制方面進行探索，優化資源配置。落實支持和引導社會資本辦醫政策，大力發展非公立醫療機構，2015年，非公立醫療機構床位數和服務量要達到總量的20%左右。
（二）提高技術服務水平。編制縣級醫院重點專科發展規劃，按規劃支持縣級醫院專科建設。近期重點加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生以及近3年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設。開展宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病血液透析等重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查轉診工作。推廣應用適宜醫療技術，適當放寬二、三類技術相對成熟的機構準入條件。各地衛生和醫保管理部門要組織縣級醫院根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫療需求、符合縣級醫院實際、采用適宜技術的臨床路徑，病種數量不少于50個，規范醫療行為。
（三）加強信息化建設。按照統一標準，充分利用現有資源，整合已有信息平臺，建設以電子病歷和醫院管理為重點的縣級醫院信息系統，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規范、績效考核及綜合業務管理等，與醫療保障、基層醫療衛生機構信息系統銜接，逐步實現互聯互通。發展面向農村基層及邊遠地區的遠程診療系統，逐步實現遠程會診、遠程（病理）診斷和遠程教育等。建設醫療健康信息網。
（四）提高縣域中醫藥服務能力。針對地方主要疾病，積極利用當地中醫藥資源，充分發揮中醫簡便驗廉的特點和優勢，提高辨證論治水平，并加強對基層醫療衛生機構的支持和指導，促進中醫藥進基層、進農村，為群眾防病治病。加強縣級醫院中醫服務能力建設，落實對中醫醫院的投入傾斜政策。
（五）加強人才隊伍建設。引導經過住院醫師規范化培訓的醫生到縣級醫院就業，并為其在縣級醫院長期工作創造條件。逐步實現新進入縣級醫院的醫務人員全部具備相應執業資格。臨床醫師應當進行住院醫師規范化培訓。建立健全繼續教育制度。積極培養或引進縣域學科帶頭人。增強護理人員力量，醫護比例不低于1∶2。調整基層醫務人員職稱評審政策，提高高級職稱技術人才比例。建立城市三級醫院向縣級醫院輪換派駐醫師和管理人員制度，加強對三級醫院派駐情況的考核。可以從城市三級醫院選聘有管理經驗的業務骨干到對口支援的縣級醫院擔任院長、副院長或科主任。鼓勵和引導城市大醫院在職或退休的骨干醫師到縣級醫院執業。通過政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優秀人才到縣級醫院長期執業。縣級公立醫院要確定一定比例的編制用于高級職稱人員或引進急缺人才，其他人員不得占用。經批準可在縣級醫院設立特設崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，招聘優秀衛生技術人才到縣級醫院工作。“十二五”期間，縣級公立醫院本科以上專業技術人員要達到30%以上，縣中醫院的中醫人員占醫師總數比例達到60%以上。
（六）開展便民惠民服務。建立以病人為中心的服務模式，優化服務流程，改善服務態度和質量。實行預約掛號，重點抓好復診患者預約，加強縣鄉之間預約轉診服務；推廣優質護理服務，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理；實行基本醫療保障費用即時結算，公立醫院對統籌區域內參保者只收取住院醫藥費用個人自付部分；完善患者投訴機制，加強醫患溝通，落實“首訴負責制”；2012年實現醫療糾紛人民調解和醫療責任保險相結合機制試點縣全覆蓋，保障醫患雙方合法權益。
八、加強上下聯動
積極探索建立縣級醫院與基層醫療衛生機構、城市三級醫院長期穩定的、多種方式的分工協作機制。
（一）鞏固和深化三級醫院對口支援縣級醫院長期合作幫扶機制。城市三級醫院要依托城鄉對口支援和縣級醫院骨干醫師培訓項目，以團隊支援和管理幫扶為主要形式，幫助縣級醫院加強人才培養，提高縣級醫院的管理水平和服務能力。落實城市三級醫院醫生晉升高級職稱前到農村服務1年以上的政策。縣級醫院每年選派不少于3名的骨干醫師或其他衛技人員到城市三級醫院進修學習。縣級醫院要與城市三級醫院開展危重病例遠程會診、重大疑難病例轉診等工作。實行綜合改革對口包干制度，由省內三甲醫院對34個縣的試點醫院包干幫扶，重點推進現代醫院管理制度，促進基層醫院管理創新。
（二）充分發揮縣級醫院縣域醫療中心和農村三級醫療衛生服務網絡龍頭作用。加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，探索建立縣級醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐院長和骨干醫師制度，通過縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，形成優質醫療資源流動的長效機制，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫療衛生機構，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的醫療服務模式。支持縣級醫院對鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員進行專項培訓和定期輪訓。積極探索縣鄉一體化管理的有效形式，以衛生資源和人員的縱向流動為基礎，逐步形成縣鄉醫療衛生機構人員相互流動、設備統一調配使用、培訓統一組織、業務統一管理、績效統一考核、分工協作有序的運行機制。有效解決農村衛生資源不足和浪費并存的問題，解決基層衛生人才不足和服務水平低下的問題。
九、完善監管機制
（一）積極推進醫療衛生屬地化和全行業管理。加強衛生行政部門對醫療質量、安全、行為等的監管，開展縣級醫院醫藥費用增長情況監測與管理。及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查等行為。建立以安全質量為核心的專業化醫院評審體系；依托省級或市級醫療質量控制評價中心，建立健全縣級醫院醫療質量安全控制評價體系。
（二）建立醫保對醫療機構的激勵約束機制。充分發揮醫保機構對醫療服務行為和費用的調控引導和監督制約作用，逐步將醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。采用基本醫保藥品目錄藥品使用率及自費藥品控制率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標考核，加強實時監控，結果與基金支付等掛鉤。完善定點醫療機構管理辦法，實行分級管理，促進誠信服務。加強對縣級醫院履行功能定位和發展建設、投融資行為的監管，強化預算、收支、資產、成本等財務管理的監管。加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。各相關部門要加強協作聯動，加大對違法違規行為的查處力度。加強行業自律和監督，建立誠信制度和醫務人員考核檔案。實施公正、透明的群眾滿意度評價辦法，加強社會監督。推進縣級醫院信息公開，及時向社會公開縣級醫院年度財務報告以及質量安全、費用和效率等信息。
十、積極穩妥推進改革試點
（一）加強組織領導。各級政府和各有關部門要充分認識縣級公立醫院綜合改革的重要性、復雜性和緊迫性，把這項工作作為重大民生工程列入重要議事日程，加強領導，精心組織，周密部署，扎實推進。試點縣政府主要負責人是第一責任人，分管負責人要具體抓落實，制訂全面推進的實施方案，明確具體任務和時限要求，落實各項工作任務。各級政府和有關部門要對試點縣實行分片包干，分解任務目標，加強對改革試點進展情況和效果的監測評估、考核，及時協調解決改革中遇到的問題，形成合力推進改革、狠抓落實的工作局面。2013年上半年進行總結評估，并全面推開。
（二）加大保障力度。各有關部門要根據工作需要，在改革政策和措施的落實方面給予試點縣一定自主權，實行政策傾斜，合理下放權力，推動試點縣創造性地開展工作。各地要按照國家及省有關規定，認真做好縣級公立醫院綜合改革經費測算，切實加大資金投入，并將所需資金納入預算管理，并及時撥付到位。縣級政府要落實投入政策，積極調整財政支出結構，支持縣級醫院綜合改革。各市政府要加大對試點縣的投入力度，給予相應補助。要完善政府投入方式，財政經費補助與服務數量、質量、效果和群眾滿意度掛鉤；同時，加強經費管理，提高資金使用效益。
（三）完善配套政策。省有關部門要圍繞縣級公立醫院改革中的重大體制機制問題，積極完善各項改革配套政策。省醫改辦研究并提出縣級公立醫院綜合改革試點實施意見；省衛生廳制定衛生資源配置標準和公立醫院設置規劃；省編辦根據縣級公立醫院的功能定位、工作任務等制定編制標準和政策；省人力資源社會保障廳制定縣級公立醫院人事制度和分配制度改革的具體辦法；省人力資源社會保障廳和省衛生廳共同制定醫保支付方式改革的辦法；省財政廳研究制定縣級公立醫院綜合改革試點財政補償辦法；省物價局制定合理調整縣級公立醫院醫療服務價格辦法。
（四）做好宣傳引導。廣泛開展縣級公立醫院綜合改革政策培訓，不斷提高各級領導干部的綜合改革理論水平，提高推進改革的領導力和執行力。深入細致地做好醫務人員的宣傳動員工作，使廣大醫務人員成為改革的主力軍。大力宣傳公立醫院改革的政策措施和目標、進展情況、取得的成效和先進典型，爭取社會理解、配合和支持，營造良好的社會環境和輿論氛圍。
山西省人民政府辦公廳
2012年8月16日