衛生部辦公廳關于加強血液透析質量安全監管工作的通知
（衛辦醫管發〔2010〕18號）
各省、自治區、直轄市衛生廳局，xx兵團衛生局，部屬部管醫院：
近期，安徽、山西等地部分醫療機構先后發生了多名患者因血液透析感染丙型肝炎的嚴重醫療安全事件；同時，由于醫療保障制度的不斷完善、接受血液透析的患者人數增加較快，一些基層醫療機構新增血液透析科目和床位，在質量、安全、培訓和監管工作上存在安全隱患，亟待加強管理。為進一步加強血液透析質量安全監管工作，現就有關要求通知如下：
一、提高認識、加強領導。各級衛生行政部門必須按照《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的要求，“以病人為中心”，以高度的責任心、使命感，全面加強血液透析質量安全監管工作。各級衛生行政部門要加強領導，組織質控中心和專家工作組周密安排，把任務、責任落實到有關單位和人員，確保把血液透析質量安全管理工作落到實處。在血液透析臨床工作中，堅決杜絕因操作不規范、管理不到位引發的經血傳播疾病的問題。
二、按照衛生部制定的血液凈化標準操作規程，加強血液透析的全過程質量安全監管。為加強血液凈化質量安全管理，保障醫療質量和患者安全，我部委托中華醫學會腎臟病學分會制定了《血液凈化標準操作規程（2010版）》（以下簡稱《規程》），對血液凈化，特別是血液透析管理、操作全過程予以規范。地方各級衛生行政部門要統一組織轄區內各有關醫療機構負責人、血液透析科室主任、護士長開展《規程》的專項學習培訓工作，并進行書面考核，對考核不合格的應要求有關醫療機構對該人員工作崗位立即予以調整。將《規程》作為監督檢查標準，按照“誰發證、誰負責”的原則，在2010年6月底前完成對轄區內所有有關醫療機構血液透析的全面檢查、驗收，有關工作情況逐級上報至省級衛生行政部門，并作為日常監督管理信息按照規定統一錄入醫療機構登記注冊信息庫。對存在血液透析管理混亂、不能滿足血液透析質量安全要求的醫療機構，應立即責令其暫停開展血液透析診療活動，進行整頓，并組織做好有關病人的相關接續治療工作。
三、突出重點，切實加強醫療機構血液透析管理工作。醫療機構作為血液透析質量安全管理第一責任人，要組織血液透析等有關科室開展《規程》的全員學習培訓；要對照《規程》，強化血液透析的全過程質量安全管理控制，突出重點，采取有效措施，確保乙肝、丙肝、HIV等經血傳播疾病感染患者與非感染患者分機分區管理，加強非感染患者復用透析器，醫務人員手衛生等關鍵環節的質量安全管理控制。要按照《規程》認真開展自查自糾，針對查出的問題提出書面整改措施并予以落實。同時，將有關工作情況按照“特殊醫療技術項目”管理要求上報衛生行政部門。
四、建立健全血液透析感染監測和不良事件處置制度。各有關醫療機構要進一步完善血液透析病人登記和病歷管理制度。要按《規程》要求，做好血液透析感染監測工作。對血液透析患者進行經血傳播疾病的定期檢驗，尤其要做好首次透析患者和新轉入患者的檢驗工作。一旦發現血液透析患者經血傳播疾病病原學指標轉為陽性，要立即分析查找原因，采取積極的救治措施；必要時要停止血液透析業務，并配合衛生行政部門做好調查和處置工作；按照《醫院感染管理辦法》等規定做好相關信息報送工作。
各省級衛生行政部門要立即組織對轄區內《規程》的宣傳培訓及血液透析質量安全監管工作予以督導檢查，并于2010年8月31日前將醫療機構血液透析檢查驗收工作總結上報我部醫療服務監管司。
聯 系 人：衛生部醫管司 王樂陳
傳 真：010-68792790
電子郵箱：mohygs@163.com
二??一??年一月二十四日