張掖市人民政府辦公室關于推進分級診療制度建設的實施意見張政辦發[2016]220號
各縣（區）人民政府，市政府各部門：
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)和《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》(甘政辦發〔2016〕49號)精神，進一步深化醫藥衛生體制改革，健全完善符合我市實際的分級診療制度，經市政府同意，提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，遵循以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提升基層醫療機構服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，引導優質醫療資源分級下沉，形成科學合理的就醫秩序，逐步建立符合市情的診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及。
（二）主要目標。到2017年，鄉村醫生規范化簽約服務覆蓋率達到85%以上，基層醫療衛生機構的診療量占總診療量的65%以上，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣；二、三級醫院向下轉診的人數年增長率達到10%以上，市級醫院50+n種（n代表各機構結合實際自行增加的病種數,下同）、縣級醫院250+n種、鄉級醫療機構50+n種分級診療病種按臨床路徑規范化治療率達到40%以上；縣級醫院住院患者按病種付費的覆蓋面達到90%以上，提供中醫藥服務的鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）、村衛生室比例分別達到100%和85%，中醫診療比例達到40%以上，縣級綜合醫院中西醫結合診療率達60%以上。到2020年，基層醫療機構服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式基本形成，以病種為基礎的符合我市市情的“3236”分級診療制度體系基本建立并完善。
（三）工作模式。全市統一推行“3236”分級診療工作模式。“3”即簽訂“3個協議”：衛生計生行政部門與醫療機構簽訂分級診療服務協議、醫療機構與相關科室簽訂分級診療服務協議、相關科室與醫務人員簽訂分級診療服務協議，明確責任措施，層層落實到人。“2”即醫療機構向前來就診的所有參合患者每人發放“致參合農民的一封信”、“新農合就診患者須知”兩份材料?！?”即落實“3項制度”：一是首診告知制度。首次接診醫生必須履行首診告知義務，要明白無誤、細致耐心地向參合患者告知和解釋分級診療政策、新農合補償流程及補償標準，幫助參合患者認知分級診療的好處，使其主動接受分級診療的管理規定。二是病種確認制度。開展分級診療的醫保各定點醫療機構要成立分級診療病種確認小組，一般不得少于5人，要求醫療機構負責人、相關科室主任、本機構中級以上職稱醫師或10年以上臨床執業醫師參加。首診醫生接診患者后，向本機構分級診療病種確認小組提出首診意見，由病種確認小組復核確認是否為分級診療病種，經小組成員及組長簽字后交首診醫生。三是參合農民簽字選擇制度。首診醫生向患者告知本機構確認的診斷病種、提出相關診療意見，并詳細告知相關補償規定，在充分征求患者意見的基礎上請患者簽字選擇相關診療措施?！?”即執行6項措施：一是工作進展通報措施。每月由開展分級診療的醫保定點醫療機構定期向縣區衛計委上報工作進展情況，每月5日前縣區衛計委向市衛計委匯總上報上月本縣區工作進展情況，市衛計委結合日常檢查情況每月進行通報。二是監督舉報措施。市、縣區衛計委，醫保管理經辦機構向社會公開舉報電話，設立舉報信箱，接受廣大群眾監督，對舉報查實違反分級診療規定的機構和個人進行嚴肅處理。三是醫療機構公開承諾措施。開展分級診療的醫保定點醫療機構要向社會公開承諾開展分級診療的相關服務措施、公正透明進行病種確診、嚴格執行相關補償政策等服務內容。四是醫療機構獎懲措施。市、縣區衛計委根據分級診療工作每月進展和季度評估結果，對進展順利、各項指標任務落實好的醫療機構進行通報表揚和獎勵，對進展緩慢、任務不落實、違反分級診療規定的醫療機構及其責任人進行通報批評、扣減機構新農合補償資金。連續兩次通報批評且整改不落實的醫療機構，取消其定點資格，并對相關責任人進行嚴肅處理。五是醫務人員公開承諾措施。開展分級診療的醫保定點醫療機構中的相關醫務人員要向社會公開承諾開展分級診療的相關服務措施、公正透明進行病種確診、嚴格執行相關補償政策等服務內容。六是醫務人員獎懲措施。市、縣區衛計委及開展分級診療工作的醫保定點醫療機構根據每月績效考核和半年評估結果，對服務質量高、任務落實好的醫務人員進行通報表揚和獎勵，對服務不好、違反分級診療規定的醫務人員進行通報批評并扣減績效工資，對屢次違反規定、整改不落實的按照相關規定進行嚴肅處理。
二、主要措施
（一）健全工作機制
1．完善基層醫療衛生機構運行機制。繼續加強對基層醫療衛生機構的投入，改善基層服務條件。改革基層醫療機構“收支兩條線”財務管理辦法，認真貫徹執行《關于進一步完善基層醫療機構運行機制的實施意見》（甘衛發〔2016〕68號），建立激發基層醫療衛生機構活力的獎懲機制，調動基層醫務人員工作積極性。加強衛生人才培養，進一步增強基層診療服務能力。
2．大力推進醫生簽約服務工作。按照《甘肅省鄉村醫生簽約服務工作指導方案》，以鄉村醫生和社區醫生為主體，采取簽約服務模式，為轄區內居民提供常見病、多發病診療和雙向轉診、基本公共衛生以及健康管理等服務。按照知情、自愿、自費的原則，提供服務的簽約團隊可根據服務群體需求提供差異化的簽約服務，并收取一定的費用。規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制，推動簽約服務與分級診療制度相銜接，落實基層首診負責制。
3．建立縣級公立醫院運行新機制。按照《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省全面推開縣級公立醫院綜合改革實施方案的通知》（甘政辦發〔2015〕144號）要求，全面推開縣級公立醫院綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保證可持續的縣級公立醫院運行新機制?？h級（二級）醫院作為農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，負責為縣域城鄉居民提供基本醫療服務，開展250+n種常見病、多發病診療和急危重癥搶救與疑難病轉診。
4．發揮三級醫院引領作用。市級（三級）醫院重點負責50+n種疑難急危重疾病的治療、下級醫院轉診病人的救治和教學、科研等工作，向縣級醫院提供多種形式的對口支援幫扶，與縣級（二級）醫院建立雙向轉診制度，對通過縣區醫院轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。同時，發揮在學科建設、技術創新和人才培養等方面的引領作用，為基層醫療機構提供診療技術、人才培養等方面的支持。
5．執行雙向轉診和備案制度。暢通上下轉診通道，對確需上轉的患者，有關醫療機構要及時出具轉診證明和患者知情同意書，并積極協助做好轉診和備案服務。對經過治療，診斷明確、病情穩定的下轉患者，下級醫療機構應按有關要求積極做好治療、康復、護理和備案等服務，不得推諉。
（二）提升基層醫療機構服務能力
1．加快縣級醫院重點?？萍凹毙璞∪鯇W科建設。各縣區要按照“填平補齊”原則，利用省級專項資金和縣區綜合醫院自籌資金，全面完成重癥醫學科、新生兒重癥醫學科2個重點?？萍皨D產科、兒科、急診科、麻醉科、病理科等急需薄弱學科建設，已完成建設任務的縣區，要不斷鞏固提升建設成效。各縣區要在財政補助等方面向基層急需的婦產科、兒科傾斜，在薪酬發放、職稱晉升等方面向急需的薄弱學科醫生傾斜，補充更新薄弱學科建設所需設備，持續強化信息化建設，不斷加強?？迫瞬排嘤枺行嵘h級醫院服務能力。
2．推進區域醫療資源共享。加強市、縣區醫院醫療資源有效協作和集約化利用，根據服務人口、專業特色，優先依托縣級公立醫院，整合建立縣域內的檢查檢驗、病理診斷、醫學影像、心電、消毒供應等中心，降低醫療成本。推動鄉鎮衛生院檢驗、影像、心電、病理等信息與縣域檢驗、影像等中心互聯互通，實現技術資源共享。加強醫療質量控制，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認?？h級公立醫院改革補償經費優先用于區域中心建設。
3．加強基層血液保障機制建設。加強臨床用血監管，完善臨床用血管理制度，推進基層儲血點和醫療機構輸血科規范化建設。爭取省級專項資金，以縣級醫療機構為依托，利用2年時間，分批逐步在六縣區各建成1個采儲血點，健全市、縣區采供儲血網絡，確保90%的常見病、多發病在縣域內治療用血和急診用血，保證基層臨床用血及時安全。
4．完善“120”急救網絡體系建設。進一步加強農村緊急救援醫療服務體系建設，建立覆蓋城鄉、功能完備的院前急救指揮體系，保障和維護人民群眾的健康和生命安全。建立和完善市、縣、鄉三級“120”指揮調度系統并實現全市聯網，強化基層醫療機構急救能力建設，配備鄉鎮衛生院急救車GPS調度終端，建成縱向貫通、橫向覆蓋的市、縣、鄉三級急救醫療網絡。
5．細化醫療質量管理。依托河西學院附屬張掖人民醫院、縣區綜合醫院建立市、縣區醫療質量控制中心，充分發揮醫療質量控制中心及各級醫院質量管理科室在控制醫療質量、保障醫療安全中的基礎性作用，制定各級各類醫療機構質量控制中心專業規范和考核標準，加強對基層醫療機構服務質量管理和專業技術指導。落實醫療質量安全分析評議會制度、處方點評制度和醫療機構、醫務人員不良執業積分制度，加強質量檢查和考核，促進合理診療。
6．提升基層中醫藥服務能力。建立以市、縣中醫院為龍頭，綜合醫院中醫科、鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）中醫科為主體，其他醫療機構中醫藥適宜技術為補充的中醫藥服務網絡，優化中醫藥衛生資源配置，鼓勵基層使用中醫適宜技術。加強縣級中醫院重點中醫專科（專?。┙ㄔO，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）設置中醫科，配備中醫診療設備，熟練運用中醫適宜技術，開展中醫藥診療，提供中藥飲片服務。
（三）發揮醫保杠桿作用
1．加快推進醫保支付政策改革。在總額預付的基礎上，加快推進按病種、按人頭付費等復合型付費方式,城鄉居民統一執行鄉級醫療機構50+n種、縣級醫院250+n種、市級醫院50+n種分級診療病種要求。堅持“結余留用，超支不補”的原則，完善差別化支付制度，按照“總額包干+適度獎懲”的辦法，提升醫?；鸬氖褂眯省ＵJ真執行《甘肅省衛生計生委甘肅省發展改革委甘肅省財政廳關于印發甘肅省新農合定點醫療機構違約行為基金扣減辦法的通知》（甘衛發〔2015〕314號），除危急重癥患者外，凡符合分級診療病種診斷的醫?；颊?，原則上只能在參保地或參保地以外相應級別的定點醫療機構就診，不得越級診療。按照省級結算平臺相關規定，協調做好在省級醫療機構就診的50+n種重大疾病分級診療病種新農合基金結算。按照《甘肅省衛生計生委甘肅省財政廳關于印發甘肅省新型農村合作醫療重大疾病省內就醫費用省級結算及跨省就醫費用核查結報工作實施方案的通知》（甘衛發〔2016〕19號）要求，由縣區醫保管理部門與各級醫療機構簽訂服務協議并落實“先看病、后付費”制度，做好新農合與大病保險、民政救助等保障機制相互銜接及跨省就醫費用的核查、結報工作。探索開展城鄉居民醫保市級統籌。
2．加強對醫療行為的監管。強化日常監管，利用省級網上監管平臺對醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、轉診率、床位使用率等22項重點指標進行實時監控和全程紅線預警管理。加強重大疾病的臨床路徑管理，在監管平臺上增加臨床路徑和合理用藥模塊，完善網上網下相結合的基金安全和醫療服務行為監控措施。2016年起，對省衛生計生委確定的市級50種重大疾病、縣級250種常見病、鄉級50種一般疾病分級診療病種進行臨床路徑管理；各縣區根據當地近3年疾病譜特點，確定轄區內新增的分級診療病種，并制定差異化的臨床路徑，經報省醫保管理機構備案后執行。加強對醫保監測數據結果的利用，并與日常工作督導、年度考核評價相結合，為更好地發揮醫?；鹬Ц?、財政補助等政策引導和制約作用提供支撐。
3．加強醫療保障政策的銜接。加強城鄉居民基本醫保、大病保險、疾病應急救助、民政醫療救助和商業保險等基本醫療保障制度的有效銜接，落實33種門診慢特病、50種重大疾病保障、大病保險與民政醫療救助政策。對參保城鄉居民（含建檔立卡農村貧困人口）的門診慢特病診療費用，在基本醫保報銷后，由大病保險按規定給予再次報銷，切實減輕群眾醫藥費用負擔，提高實際補償比例。實現基本醫保與城鄉居民大病保險信息對接，在定點醫療機構結算窗口實現基本醫保、城鄉居民大病保險、民政醫療救助“一站式”即時結報服務。
（四）逐步理順醫療服務價格
根據《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》（中發〔2015〕28號）精神，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在確保醫療機構發展可持續、醫保資金可承受、群眾負擔不增加的基礎上，由市、縣區物價管理部門根據藥品價格管理權限，用小步快走的方式，分步適時理順服務價格。控制縣外轉診率，調整醫保付費標準，落實醫師多點執業服務報酬補償，科學調整體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格；進一步規范醫療服務行為，切實杜絕過度檢查、過度醫療；采取集中采購招標、協商談判等方式，降低藥品、高值醫用耗材和部分醫用設備檢查的價格；強化價格調整與醫保支付政策的有效銜接，合理確定不同等級醫療機構的醫療服務價格差距和醫保支付比例，引導患者基層首診、分流就醫。
（五）合理配置醫療人力資源
1．推進醫師多點執業精細化管理。認真執行《甘肅省衛生計生委關于印發〈甘肅省醫師多點執業管理辦法（2014）〉的通知》（甘衛醫政發〔2014〕471號）和《甘肅省衛生計生委甘肅省發展改革委甘肅省財政廳甘肅省人社廳關于印發甘肅省多點執業醫師下基層服務考核及補償實施意見（試行）的通知》（甘衛發〔2016〕21號），健全市級醫院醫生到縣級醫院、縣級醫院醫生到鄉鎮衛生院多點執業制度。市、縣區、鄉鎮醫療機構要建立“固定（固定人員、固定時間、固定地點）、有序（有計劃、有目標、有任務）、緊密（責權對等、利益分享、風險共擔）”的醫師多點執業醫療服務體系，建立一對一的幫扶關系，幫助基層醫療機構培養?？漆t師，加強?？平ㄔO，健全完善診療科目，夯實臨床?？苹A。市、縣區衛生計生行政管理部門要加強多點執業醫師的日常管理，對多點執業醫師從學科建設、培訓帶教、科研、新技術推廣運用、服務能力提升等方面進行精細化管理，對多點執業醫師開展診療服務、業務指導、學科幫扶、人才帶教、考勤記錄、任務完成等工作情況進行考核，建立雙考核雙掛鉤（考核結果與職稱評審、崗位薪酬掛鉤）的評價機制，按照省上相關規定支付多點執業醫生的服務報酬，確保醫師多點執業制度真正落到實處。
2．加大基層醫師培養力度。大力開展基層衛生人才定向培養和業務培訓，嚴格執行住院醫師規范化培訓制度，新進入醫療機構擬從事臨床工作的高等院校臨床醫學、口腔醫學、中醫學和中西醫結合專業本科及以上畢業生須在規范化培訓后上崗。加大全科醫師培養培訓力度，實現城鄉每萬名居民擁有2―3名合格的全科醫生。
（六）構建高效的衛生信息化平臺
1．加快推進醫療衛生信息化建設。推進居民電子健康檔案信息系統、新農合省級平臺、醫療機構HIS（醫院信息系統）系統、民政醫療救助信息系統的對接和信息共享，建成區域性人口健康衛生信息平臺，全面完成與省級新農合一卡通、健康檔案和二級以上醫療機構HIS系統的信息對接整合，實現住院費用即時結報、健康檔案和網上實時動態監管，提高醫院管理效率，逐步推動建立現代醫院管理制度。
2．強化遠程醫療能力建設。鼓勵二、三級醫院向基層醫療機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，優化診療流程，加強預約診療、上下轉診、檢查結果查詢和費用結算等服務。充分發揮電信、移動等運營商和互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。
三、組織保障
（一）加強組織領導。各縣區政府要高度重視分級診療體系建設，抓緊制定符合本縣區實際的實施方案，切實加強組織領導，建立相關協調機制，明確任務分工，加大推進力度。衛生計生、發改、財政、人社等部門要加強溝通協調，各司其職，分工協作，合力推進分級診療制度順利實施。
（二）強化監管考評。市、縣區衛生計生、人社等部門要加強對醫療機構的監管，嚴格落實首診責任制和轉診審批責任制，加大對醫療機構用藥、轉診、收費等行為的監督力度，進一步規范醫療行為，確保醫療機構服務規范、收費合理，提升服務質量和管理效率。衛生計生部門要會同相關單位及第三方評估機構，加強對分級診療工作的考核評估，根據實際開展情況進行科學調整，持續增強分級診療服務實效。市衛生計生委要會同市直有關部門適時對各縣區推進分級診療制度建設情況進行指導和督促檢查，對階段性工作進行總結分析，及時通報進展情況。
（三）積極宣傳引導。各縣區、各相關部門要充分發揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病預防知識，促進患者樹立科學就醫理念，合理選擇就診醫療機構。要大力加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，增強管理人員和醫務人員分級診療、雙向轉診的意識，提高群眾對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫觀念和習慣，就近優先選擇基層醫療衛生機構就診。
本實施意見有效期5年。

張掖市人民政府辦公室

2016年12月15日