廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見
（桂政辦發〔2016〕1號）
各市、縣人民政府，自治區人民政府各組成部門、各直屬機構：
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）精神，加快推進我區分級診療制度建設，建立科學有序的就醫格局，提高醫療服務體系的整體效益和醫療資源利用效率，解決廣大群眾的看病就醫問題。經自治區人民政府同意，現提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神為指導，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以加快構建區域醫療聯合體為載體，以提高基層醫療服務能力為重點，以慢性病、常見病、多發病為突破口，綜合運用醫療、醫保、價格、宣傳等手段，完善上下聯動、對口支援、增強能力、簽約服務、政策引導等機制，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局。
（二）工作目標。2015 年，公立醫院改革國家聯系試點城市柳州市、玉林市已全面啟動分級診療試點工作，2016 年其他城市要積極開展分級診療試點工作。2017 年，全區全面實施分級診療工作，分級診療政策體系逐步完善，縣級醫院與基層醫療衛生機構、城市醫院長期穩定的分工協作機制基本形成，以構建區域醫療聯合體為載體促進優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為骨干的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，科學合理高質高效的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我區區情的分級診療制度。
基層首診。堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。
雙向轉診。堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。
急慢分治。明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。
上下聯動。引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。
二、科學構建分級診療服務體系
（一）明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥民族醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，同時承擔所在城區尚未設立城區醫院的縣級醫院功能。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。各級各類非公立醫療機構在分級診療制度中的功能定位與公立醫療機構保持一致。
（二）強化基層醫療衛生機構服務能力。通過政府舉辦或者購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，實現城鄉居民醫療服務全覆蓋。鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業，提高基層服務能力。強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，支持有條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心適當增加床位設置，提升鄉鎮衛生院急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。加強基層醫療衛生機構中醫藥民族醫藥服務能力和醫療康復服務能力建設，充分發揮中醫藥民族醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。
（三）著力提升縣級公立醫院綜合能力。根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫院數量和規模，切實加強縣級公立醫院建設。制定縣級公立醫院重點專科發展規劃，通過組建區域醫療聯合體、對口支援等方式，加強縣級公立醫院臨床專科建設，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，傳染病、精神病及急診急救、重癥醫學、腎臟內科（血液透析）、兒科、婦產科、中醫、康復等臨床專科建設，提升縣級公立醫院綜合服務能力。允許各地根據實際，制定采用適宜技術的臨床路徑。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫院醫療技術臨床應用限制。縣級中醫（民族）醫院同時重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫特色專科和臨床薄弱專科、醫技科室建設，提高中醫民族醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。通過以上措施，使縣域內就診率提高到 90%左右，基本實現大病不出縣。
（四）完善接續性醫療服務體系。落實相關鼓勵和優惠政策，支持康復醫院、護理院、臨終關懷機構、復員退伍軍人醫院等慢性病長期照護機構的發展，鼓勵醫療資源豐富地區部分二級醫院轉型成為慢性病長期照護機構，為康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供接續性醫療服務。依托相關專科質量控制中心加強康復治療師、護理人員等相關專業人員培養，滿足多層次、多樣化需求。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病長期照護機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床等服務。
（五）推進醫療資源共享。整合二級以上醫院現有的醫學檢驗、病理診斷、醫學影像檢查、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構開放。鼓勵設置獨立的醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構和消毒供應機構，實現區域資源共享。加強醫療質量控制，減少病人在不同醫療機構就診時不必要的重復檢查，減少醫療費用支出，推進同級醫療機構間醫學檢查、影像檢查結果互認，二級及以下醫療機構對上級醫療機構的檢驗檢查結果應予認可。積極探索設置獨立血液凈化機構，緩解二級以上醫院壓力，滿足患者長期診療需求。
三、規范分級診療工作要求
（一）明確分級診療轉診程序。參加職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的參保（合）人員，原則上應選擇居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）接受首次診查。病情需要轉診的，按照基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的順序逐級向上一級轉診，先區內、后區外；常見病、多發病患者和診斷明確病情穩定的慢性病患者、康復期患者應及時向下級醫療機構轉診。各地要明確不同級別不同種類醫療機構的功能定位，確保雙向轉診的連續性、便捷性和安全性。
在自治區內異地居住的參保（合）人員，參照居住地區分級診療制度的相關規定執行；在自治區外居住的，按照原參保地區基本醫療保險管理部門的相關規定執行。
（二）規范分級診療審批程序。患者病情需要轉診時應征得患者同意，無法取得患者意見時，應征得患者家屬或關系人同意，按順序逐級轉診。基層醫療機構要出具轉診證明并報同級基本醫保經辦機構備案。基層醫療機構和基本醫保經辦機構均應在 1 個工作日內辦好審批（備案）手續。
（三）實施分級診療醫保差異化支付。在遵循基本醫保分級支付政策基礎上，重點向基層醫療衛生機構傾斜，強化報銷政策杠桿作用，合理拉開不同級別醫療機構起付線和支付比例差距，完善醫保差異化支付政策。對不按規定轉診的，基本醫療保險原則上不予報銷或明顯降低報銷比例，具體由各市確定。
（四）實施上下聯動預約診療服務。二級以上醫療機構應預留充足號源投放到基層醫療衛生機構。2015 年起，實施基層轉診預約優先。積極推進分時段預約診療，提高服務效率和就醫感受。醫療聯合體內應設立雙向轉診綠色通道，優先預約。對需要轉上級醫院住院的疑難、危重患者，要優先接診、優先檢查、優先安排住院；鼓勵和引導病情穩定的住院患者，轉到醫療聯合體內的下級醫療機構繼續治療、康復。
（五）加強分級診療轉診接診管理。二級以上醫療機構在接收轉診患者時，對未出示轉診證明仍堅持要求住院的非急危重癥患者，定點醫療機構醫務人員要明確告知患者醫保將不予報銷或明顯降低報銷比例，并簽署知情同意書。對需轉回下級醫療機構繼續治療和康復的情形，上下級醫療機構間要做好溝通銜接確保順利接診。實行一一對應及跟蹤反饋管理辦法，做到各級轉診機構有記錄、有備案。各級人力資源社會保障、衛生計生等相關部門要加強對轉診工作的監督管理，定期對各級醫療機構分級診療轉診接診進行檢查、考核，對違規轉診行為進行懲罰。
（六）建立特殊情況轉診管理機制。各級各類醫療機構要依據自身技術能力開展醫療服務，完善急慢分治轉診機制，不得以任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫療服務，以下情況除外：
1.各種突發公共衛生事件、重大交通事故、重大安全生產事故以及其他影響重大的群體性事故超出醫療機構處理能力的，急危重癥患者或 120 急救接診的可直接轉診治療或就近治療，并補辦轉診證明。
2.65歲以上老年人、5歲以下嬰幼兒、孕產婦、精神病患者、重大傳染病患者、急性感染性疾病患者、居住地和醫保統籌地區分離的患者等情況，可就近選擇具有相應技術能力的醫療機構直接就診。病情平穩后，上級醫院可向下級醫療機構轉診。
3.同一種疾病需再次住院治療、復查等（如癌癥放化療等），經居住地基層首診醫療機構同意并開具轉診證明，可直接選擇原就醫的定點醫療機構。
4.自治區、市衛生計生行政部門規定的其他情形。
四、建立健全分級診療保障機制
（一）強化醫療資源規劃與配置。強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用。重點控制三級醫院規模，建立以服務人口病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養任務、工作效率等為核心的公立醫院床位調控機制，嚴控不符合功能定位的醫院床位規模不合理擴張。城市三級醫院要逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位。
（二）建立基層簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約服務從老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者和嚴重精神障礙患者、殘疾人等重點人群，逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。同時完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。
（三）加強全科醫生隊伍建設。通過基層在崗醫生轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫生學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，并逐步向全科醫生規范化培養過渡。加強全科醫生規范化培養基地建設和管理，規范培養內容和方法，提高全科醫生的基本醫療服務和公共衛生實踐能力。在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。以全科醫生為核心，科學組建家庭醫生服務團隊，通過簽約服務，讓轄區居民享受優先預約門診、提高慢病配藥上限、優先建立家庭病床、優先轉診等鼓勵政策。
（四）加快醫療服務信息化建設。加快全民健康保障信息化工程建設，建立區域性醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和不同級別、不同類別醫療衛生機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方積極探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。推進就醫一卡通，促進跨地域、跨機構就診信息共享。
（五）推進醫保支付制度改革。提高醫保管理服務水平，發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和商業健康保險對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用。推進醫保支付方式改革，積極推行總額控制、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合付費方式；有條件的地方，可開展按疾病診斷相關組付費（DRGs）等支付方式試點和基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費方式。繼續完善居民醫保門診統籌等相關政策。實行對按規定轉診和未經轉診到縣級醫院或城市二級以上醫院就診的患者實行差別支付的辦法，促進患者有序流動。探索建立基于醫療聯合體等分工協作機制的打包支付模式，鼓勵不同級別醫療機構之間的雙向轉診。發揮新農合對參合群眾就醫行為的引導作用，推進建立縣域內分級診療模式。
（六）科學合理制定和調整醫療服務價格。進一步探索按不同級別醫療機構功能定位制定醫療服務項目價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在降低藥品、醫用耗材費用和大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高診療、手術、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。理順醫療服務比價關系，建立醫療服務價格動態調整機制。
（七）加強醫療服務質量監管。衛生計生部門要進一步健全完善醫療服務行為、醫療質量安全監管機制，重點加強費用控制，指導醫療機構加強醫療質量安全管理。基本醫保管理部門要加強對醫保定點醫療機構的監管，將醫保對醫療機構醫療服務行為的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加大對推諉拒收病人、降低服務標準、騙保欺詐行為的處罰力度，維護參保患者合法權益。建立和完善二級以上醫院和基層醫療衛生機構績效考核制度，將功能定位落實情況、分級診療制度實施情況等納入績效考核，考核結果作為財政投入、醫保支付、院長任職的重要依據。
五、加強分級診療組織實施
（一）加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，各級政府和相關部門要切實加強組織領導，將分級診療工作作為核心任務納入醫改總體安排，建立相關協調機制，及時制定和完善分級診療工作實施方案和相關配套措施，并認真組織實施。自治區醫改領導小組成員單位要通力合作，密切配合。衛生計生部門要加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務行為監管，明確雙向轉診制度，優化轉診流程，牽頭制定常見疾病入出院和轉診標準，完善新農合制度支付政策，指導相關學（協）會制定完善相關疾病診療指南和臨床路徑。發展改革部門（醫改辦）要發揮統籌協調作用，在統籌推進工作、加強醫療服務基礎設施方面加大力度。物價部門要完善醫藥價格政策，落實分級定價措施。人力資源社會保障部門要加強監管，完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政部門要落實財政補助政策。編辦、食品藥品監管等有關部門各司其職，共同推進分級診療制度建設各項工作。
（二）試點先行穩妥推進。各級政府要堅持從實際出發，因地制宜，以多種形式推進分級診療工作，扎實穩妥開展分級診療試點，循序漸進，確保2017年分級診療工作全面實施。分級診療試點要以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展工作。探索結核病等慢性傳染病分級診療和患者綜合管理服務模式。
（三）加強監測評估考核。自治區有關部門和各市、縣（市）政府要加強對分級診療制度建設情況和效果的監測評估和考核。要建立督導檢查、考核評價機制，制定評價指標體系，把實施情況作為年度醫改目標責任考核的重要內容，采用日常監測與階段性評價相結合的方法，重點從制度建設和改革成效兩個方面進行考核評價。
（四）做好業務培訓。各地各相關部門、基本醫保管理機構和醫療機構要加強對分級診療工作培訓，全面開展對管理人員和醫務人員的政策培訓，確保分級診療工作順利實施。
（五）加大宣傳力度。要充分發揮公共媒體作用，開展對分級診療制度的廣泛宣傳，宣傳合理就醫和分級診療的必要性，樹立科學就醫理念，改變不合理就醫習慣，積極爭取廣大群眾和社會各界的理解與支持。
附件：分級診療試點工作考核評價標準
2016年1月8日
附件：
分級診療試點工作考核評價標準
到2017年，分級診療試點工作應當達到以下標準：
一、基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；
二、試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到 90%左右，基本實現大病不出縣；
三、每萬名城市居民擁有 2 名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%；
四、居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%；
五、遠程醫療服務覆蓋試點地區50%以上的縣（市、區）；
六、整合現有醫療衛生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫院和 80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；
七、由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上；
八、全部社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系；
九、試點地區城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到40%以上；
十、提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。