1

所有人

承包人

轉承包人

其他關系方

2

工程名稱及地點：

3

工程期限

首批被保險項目運至工地日期

安裝期限

試車、考核期限

預計工程驗收交接日期

4

物質損失投保項目和投保金額

投保項目

投保金額

免賠額

（1）建筑工程（包括永久和臨時工程及材料）

（2）所有人提供的物料及項目

（3）安裝工程項目

（4）建筑用機器、裝置及設備（另附清單）　

（5）場地清理費

（6）工地內現成的建筑物

（7）所有人或承包人在工地上的其他財產（列明名稱）

物質損失總投保金額

5

危險種類

賠償限額

免賠額

地震、海嘯

洪水、暴雨、風暴

6

工程詳細情況

體積：長、高、深度、層數、地下室層數　

地基施工方法、挖掘深度

主體工程施工方法

建筑材料

拆除項目

7

工地及附近自然條件情況

地形特點

地下水位

最近的河、潮、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位

以往最大降雨量記錄

往遭以受自然災害（如地震、洪水）記錄

8

是否投保第三者責任？如是，請列明下列各項：

（1）每次事故的賠償限額及免賠額

賠償限額　　　　　　　　免賠額

A　人身傷害

每人

B　財產損失

（2）總賠償限額

9

是否投保證期保險，如是，請列明保證期期限：

10

被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險？如是，請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件：

建筑工程名稱和地點

物質損失

投保項目

投保金額

免賠額

（1）建筑工程（包括永久和臨時工程及材料）

（2）所有人提供的物料及項目

（3）安裝工程項目

（4）建筑用機器、裝置及設備（另附清單）　

（5）場地清理費

（6）工地內現成的建筑物

（7）所有人或承包人在工地上的其他財產（列明名稱）

物質損失總保險金額

特種危險賠償限額

危險種類

賠償限額

免賠額

地震、海嘯

洪水、暴雨、風暴

第三者責任

保險項目

賠償限額☆

免賠額

１．人身傷亡

　　每　　人

　　總　　額　

２．財產損失

總賠償限額　

注：每次事故引起的損失的賠償限額

保險期限

建筑期限：

加保的保證期限

自   　　年　　月　　日起

至　   　年　　月　　日止

保險費總額