舟山市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見
（舟政發(fā)[2010]69號）
各縣（區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：
根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）精神，按照省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（浙委〔2009〕81號）和省人力社保廳、省財政廳《關(guān)于推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（浙人社〔2009〕219號）要求，結(jié)合舟山實際，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下實施意見：
一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施，提高城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基本醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。
（二）目標(biāo)任務(wù)。2010年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，2011年1月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)保障范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程和基金管理的統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內(nèi)實行基本醫(yī)療保險“一卡通”。2011年推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。
（三）統(tǒng)籌模式。市級統(tǒng)籌實行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預(yù)算、分級核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負(fù)責(zé)”。各縣（區(qū)）政府對本地基本醫(yī)療保險工作負(fù)責(zé)，擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入力度，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。建立市級調(diào)劑金，對基金收支平衡確有困難的縣（區(qū)），市級調(diào)劑金給予適當(dāng)調(diào)劑補助。
二、政策措施
（一）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險主要政策。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要政策實行“六統(tǒng)一”，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策另行制定。
1．統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)“以收定支、收支平衡、保障職工基本醫(yī)療需求”的原則，統(tǒng)一全市用人單位和職工個人醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的機關(guān)、事業(yè)單位，單位繳費為工資總額的8%，在職職工個人繳費為本人繳費工資的2%；企業(yè)等其他單位繳費不低于工資總額的5.5%；靈活就業(yè)人員繳費為上年度全市在崗職工月平均工資的5.5%。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)按照上年度我市在崗職工月平均工資確定，參保單位按照“最低申報比例”計算的單位繳費基數(shù)不得低于本單位參保職工個人繳費基數(shù)之和。
以上繳費標(biāo)準(zhǔn)各地須在2012年底前執(zhí)行到位。
2．統(tǒng)一個人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的機關(guān)、事業(yè)單位在編職工的個人賬戶按單位繳納的2.5%和本人繳納的2%的基本醫(yī)療保險費建立，退休人員按單位繳納的2.5%的基本醫(yī)療保險費建立，公務(wù)員醫(yī)療補助金的劃入及個人賬戶管理辦法另行規(guī)定。
3．統(tǒng)一最低繳費年限。參保人員辦理退休時，其基本醫(yī)療保險費實際繳費年限達(dá)到20年，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定一次性預(yù)繳，也可繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險費至20年，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。補繳基數(shù)和繳費比例按辦理補繳手續(xù)時的標(biāo)準(zhǔn)確定。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員除外。
4．統(tǒng)一建立門診統(tǒng)籌。參保人員當(dāng)年度在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點零售藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自負(fù)，累計自負(fù)額度暫定為840元。超過840元至1.5萬元部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付45%，70周歲以下的退休人員由統(tǒng)籌基金支付50%，70周歲以上的退休人員由統(tǒng)籌基金支付55%；1.5萬元以上部分由統(tǒng)籌基金支付70%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付提高5%。
享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇人員的特殊病種門診醫(yī)療費用列入門診統(tǒng)籌。
5．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇。
（1）本市住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)500元，二級以下醫(yī)療機構(gòu)300元。參保人員轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)1000元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)800元，二級以下醫(yī)療機構(gòu)600元。
參保人員1次住院結(jié)算期不超過90天，住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元部分，統(tǒng)籌基金支付80%；4萬元以上至6萬元部分，統(tǒng)籌基金支付85%；6萬元以上至8萬元部分，統(tǒng)籌基金支付90%；8萬元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%。1次住院超過90天的，超過結(jié)算期的部分按照實際天數(shù)計算，計算金額大于該醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)二分之一的，按照二分之一計算。同一醫(yī)保年度內(nèi)2次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次住院起減半計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。
（2）統(tǒng)籌基金年度內(nèi)支付住院醫(yī)療費累計支付限額為上年度我市在崗職工年平均工資的6倍，6倍以上的部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付。
（3）年度特殊病種門診醫(yī)療費2萬元以下部分，由統(tǒng)籌基金支付75%；2萬元以上至4萬元部分，由統(tǒng)籌基金支付80%；4萬元至6萬元部分，由統(tǒng)籌基金支付85%；6萬元至8萬元部分，由統(tǒng)籌基金支付90%；8萬以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%。
（4）參保人員首次同時參加基本醫(yī)療保險和基本養(yǎng)老保險，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中止基本醫(yī)療保險后重新參保的，在連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。當(dāng)月未繳納的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇；當(dāng)年度6個月內(nèi)或跨年度3個月內(nèi)未補繳的，需重新辦理參保手續(xù)，并從重新辦理參保手續(xù)之日起計算，6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇，其中要求補繳的只計算繳費年限，跨年度補繳的按新年度的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。
（5）醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年1月1日至12月31日。
6．統(tǒng)一異地就醫(yī)和重大疾病醫(yī)療救助金保險制度。
（1）參保人員轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)（非本市定點）門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人承擔(dān)10%，再按相關(guān)規(guī)定支付。參保人員在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、市外當(dāng)?shù)胤嵌c醫(yī)療機構(gòu)門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療保險支付范圍，急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費用除外。
（2）建立全市繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇給付統(tǒng)一重大疾病醫(yī)療救助金制度。重大疾病醫(yī)療救助金由參保人員按每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納。
上述2至6項政策自2011年1月1日起執(zhí)行。
（二）建立市級調(diào)劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余。
市級調(diào)劑金按當(dāng)期參加基本醫(yī)療保險在職人數(shù)×上年度市在崗職工月平均工資×5.5%×1%的標(biāo)準(zhǔn)計提，市級調(diào)劑金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市統(tǒng)籌基金1至2個月的支付水平。市級統(tǒng)籌實施前各地累計結(jié)余的基本醫(yī)療保險基金，仍留存當(dāng)?shù)兀{入同級財政專戶管理。實行市級統(tǒng)籌后，各統(tǒng)籌地必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算?；痤A(yù)算中的收支缺口，由市級調(diào)劑金、當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余和地方財政補助解決。調(diào)劑金管理辦法另行制定。
（三）規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。
建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險信息管理體系，實現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險“一卡通”結(jié)算。全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。
（四）加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理。
建立健全有關(guān)規(guī)章制度，依法加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店準(zhǔn)入和退出機制，市、縣（區(qū)）勞動保障部門已確定的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，均為全市基本醫(yī)療保險定點單位，2011年起，各縣（區(qū)）區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店申請基本醫(yī)療保險定點的，由各縣（區(qū)）勞動保障部門初審后，報市人勞社保局核定。完善定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶，嚴(yán)格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對基本醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控，確?；踞t(yī)療保險基金保值增值和健康運行。
（五）建立基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)考核機制。
市政府將基本醫(yī)療保險工作納入對縣（區(qū)）政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各地基本醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對工作成績突出的，給予獎勵；因工作不力，影響基金收支平衡的，要予以行政問責(zé)。
三、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，加大投入?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌任務(wù)重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各級政府要高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任、精心組織，確保各項政策措施落到實處。各縣（區(qū)）政府要結(jié)合本地實際，在做好市級統(tǒng)籌的調(diào)研和測算工作基礎(chǔ)上，制訂具體實施細(xì)則，報市政府同意后實施。加大工作力度，繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險擴面工作，至2011年，各地基本醫(yī)療保險參保率要達(dá)到90%以上。要進(jìn)一步優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，拓展籌資渠道，加大對基本醫(yī)療保險的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運行，確保“一卡通”工作順利開展。要進(jìn)一步加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，配備與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財政保障機制。
（二）通力協(xié)作，密切配合。各單位要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市人勞社保局要做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強對各縣（區(qū)）的督查和指導(dǎo)。市財政（地稅）局要加強對全市基本醫(yī)療保險基金征收、管理，確?；踞t(yī)療保險基金的保值、增值。市衛(wèi)生局和市食品藥品監(jiān)管局要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)。市公安局要積極配合做好基本醫(yī)療保險“一卡通”實施工作，提供基本醫(yī)療保險參保人員的相關(guān)信息。對基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施過程中遇到的新情況、新問題要加強研究，妥善解決，并及時上報。
（三）加強管理，提升服務(wù)。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，重視內(nèi)控制度建設(shè)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及醫(yī)療保障服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，探索建立醫(yī)療費用控制機制，不斷提高工作效率。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要加強對醫(yī)藥工作人員教育和培訓(xùn)，堅持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，確保基本醫(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
四、實施時間
本意見自2011年1月1日起施行。
二○一○年十二月十三日