舟山市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見
（舟政發[2010]69號）
各縣（區）人民政府，市政府直屬各單位：
根據中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，按照省委、省政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（浙委〔2009〕81號）和省人力社保廳、省財政廳《關于推行基本醫療保險市級統籌的意見》（浙人社〔2009〕219號）要求，結合舟山實際，現就基本醫療保險市級統籌提出如下實施意見：
一、指導思想、目標任務和統籌模式
（一）指導思想。以科學發展觀為統領，根據深化醫藥衛生體制改革的精神，統籌規劃，分步實施，提高城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險統籌層次，增強基本醫療保險公平性，提升基本醫療保障能力。
（二）目標任務。2010年啟動城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，2011年1月1日起全市執行統一的城鎮職工基本醫療保險政策，實現保障范圍、繳費標準、待遇水平、經辦流程和基金管理的統一，參保人員在全市范圍內實行基本醫療保險“一卡通”。2011年推行城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作。
（三）統籌模式。市級統籌實行“統一政策、分級管理，統一預算、分級核算，統一調劑、分級平衡，統一考核、分級負責”。各縣（區）政府對本地基本醫療保險工作負責，擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入力度，嚴格執行基金預算，保障職工基本醫療所需資金。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的縣（區），市級調劑金給予適當調劑補助。
二、政策措施
（一）統一基本醫療保險主要政策。
城鎮職工基本醫療保險主要政策實行“六統一”，城鎮居民基本醫療保險政策另行制定。
1．統一繳費標準。根據“以收定支、收支平衡、保障職工基本醫療需求”的原則，統一全市用人單位和職工個人醫療保險繳費標準。參加公務員醫療補助的機關、事業單位，單位繳費為工資總額的8%，在職職工個人繳費為本人繳費工資的2%；企業等其他單位繳費不低于工資總額的5.5%；靈活就業人員繳費為上年度全市在崗職工月平均工資的5.5%。
城鎮職工基本醫療保險個人繳費基數按照上年度我市在崗職工月平均工資確定，參保單位按照“最低申報比例”計算的單位繳費基數不得低于本單位參保職工個人繳費基數之和。
以上繳費標準各地須在2012年底前執行到位。
2．統一個人賬戶建賬標準。參加公務員醫療補助的機關、事業單位在編職工的個人賬戶按單位繳納的2.5%和本人繳納的2%的基本醫療保險費建立，退休人員按單位繳納的2.5%的基本醫療保險費建立，公務員醫療補助金的劃入及個人賬戶管理辦法另行規定。
3．統一最低繳費年限。參保人員辦理退休時，其基本醫療保險費實際繳費年限達到20年，方可享受退休人員基本醫療保險待遇，不足規定年限的，由參保單位或參保人員按規定一次性預繳，也可繼續按月繳納基本醫療保險費至20年，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。參加公務員醫療補助的參保人員除外。
4．統一建立門診統籌。參保人員當年度在定點醫療機構門診或在定點零售藥店購藥所發生的醫療費用先由個人自負，累計自負額度暫定為840元。超過840元至1.5萬元部分，在職人員由統籌基金支付45%，70周歲以下的退休人員由統籌基金支付50%，70周歲以上的退休人員由統籌基金支付55%；1.5萬元以上部分由統籌基金支付70%。其中在我市實施國家基本藥物制度的定點鄉鎮（街道）醫療機構、社區衛生服務站就診發生的醫療費用，統籌基金支付提高5%。
享受公務員醫療補助待遇人員的特殊病種門診醫療費用列入門診統籌。
5．統一住院和特殊病種門診支付待遇。
（1）本市住院起付標準統一為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構500元，二級以下醫療機構300元。參保人員轉市外定點醫療機構住院起付標準為：三級及相應醫療機構1000元，二級及相應醫療機構800元，二級以下醫療機構600元。
參保人員1次住院結算期不超過90天，住院醫療費在起付標準以上至4萬元部分，統籌基金支付80%；4萬元以上至6萬元部分，統籌基金支付85%；6萬元以上至8萬元部分，統籌基金支付90%；8萬元以上部分由重大疾病醫療救助金支付90%。1次住院超過90天的，超過結算期的部分按照實際天數計算，計算金額大于該醫療機構住院起付標準二分之一的，按照二分之一計算。同一醫保年度內2次以上住院的，起付標準從第2次住院起減半計算。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌基金支付比率等均以出院結算日為準。
（2）統籌基金年度內支付住院醫療費累計支付限額為上年度我市在崗職工年平均工資的6倍，6倍以上的部分由重大疾病醫療救助金支付。
（3）年度特殊病種門診醫療費2萬元以下部分，由統籌基金支付75%；2萬元以上至4萬元部分，由統籌基金支付80%；4萬元至6萬元部分，由統籌基金支付85%；6萬元至8萬元部分，由統籌基金支付90%；8萬以上部分由重大疾病醫療救助金支付90%。
（4）參保人員首次同時參加基本醫療保險和基本養老保險，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。中止基本醫療保險后重新參保的，在連續繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金6個月后開始享受基本醫療保險待遇。當月未繳納的，停止享受基本醫療保險待遇；當年度6個月內或跨年度3個月內未補繳的，需重新辦理參保手續，并從重新辦理參保手續之日起計算，6個月后開始享受基本醫療保險待遇，其中要求補繳的只計算繳費年限，跨年度補繳的按新年度的繳費標準繳納。
（5）醫保年度統一為當年1月1日至12月31日。
6．統一異地就醫和重大疾病醫療救助金保險制度。
（1）參保人員轉市外定點醫療機構（非本市定點）門診、住院發生的醫療費用，先由個人承擔10%，再按相關規定支付。參保人員在市內非定點醫療機構、市外當地非定點醫療機構門診、住院發生的醫療費用，不納入醫療保險支付范圍，急診、搶救發生的醫療費用除外。
（2）建立全市繳費標準統一、待遇給付統一重大疾病醫療救助金制度。重大疾病醫療救助金由參保人員按每人每月5元標準繳納。
上述2至6項政策自2011年1月1日起執行。
（二）建立市級調劑金，合理控制統籌基金結余。
市級調劑金按當期參加基本醫療保險在職人數×上年度市在崗職工月平均工資×5.5%×1%的標準計提，市級調劑金規模原則上控制在相當于全市統籌基金1至2個月的支付水平。市級統籌實施前各地累計結余的基本醫療保險基金，仍留存當地，納入同級財政專戶管理。實行市級統籌后，各統籌地必須嚴格執行基金收支預算?；痤A算中的收支缺口，由市級調劑金、當地歷年基金結余和地方財政補助解決。調劑金管理辦法另行制定。
（三）規范基本醫療保險業務經辦規程。
建立統一的基本醫療保險信息管理體系，實現全市基本醫療保險“一卡通”結算。全市實行統一的基本醫療保險業務經辦規程和管理制度。市級社會保險經辦機構負責對縣（區）社會保險經辦機構的業務指導，規范基本醫療保險業務經辦規程，實現基本醫療保險經辦業務規范化、標準化和專業化。
（四）加強醫療保險基金的監督和管理。
建立健全有關規章制度，依法加強對基本醫療保險基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制，市、縣（區）勞動保障部門已確定的定點醫療機構、定點零售藥店，均為全市基本醫療保險定點單位，2011年起，各縣（區）區域內的醫療機構、零售藥店申請基本醫療保險定點的，由各縣（區）勞動保障部門初審后，報市人勞社保局核定。完善定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規范醫療服務行為。基本醫療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系，對基本醫療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控，確?；踞t療保險基金保值增值和健康運行。
（五）建立基本醫療保險工作目標考核機制。
市政府將基本醫療保險工作納入對縣（區）政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地基本醫療保險制度和政策執行情況、市級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的，給予獎勵；因工作不力，影響基金收支平衡的，要予以行政問責。
三、工作要求
（一）加強領導，加大投入?；踞t療保險市級統籌任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關系廣大參保人員的切身利益。各級政府要高度重視、加強領導、落實責任、精心組織，確保各項政策措施落到實處。各縣（區）政府要結合本地實際，在做好市級統籌的調研和測算工作基礎上，制訂具體實施細則，報市政府同意后實施。加大工作力度，繼續推進基本醫療保險擴面工作，至2011年，各地基本醫療保險參保率要達到90%以上。要進一步優化財政支出結構，拓展籌資渠道，加大對基本醫療保險的投入力度，確?；鹌椒€運行，確保“一卡通”工作順利開展。要進一步加強醫療保險經辦機構建設，配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。
（二）通力協作，密切配合。各單位要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險市級統籌工作。市人勞社保局要做好基本醫療保險市級統籌的牽頭和協調工作，加強對各縣（區）的督查和指導。市財政（地稅）局要加強對全市基本醫療保險基金征收、管理，確?；踞t療保險基金的保值、增值。市衛生局和市食品藥品監管局要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促醫療機構規范醫療行為，改善醫療服務。市公安局要積極配合做好基本醫療保險“一卡通”實施工作，提供基本醫療保險參保人員的相關信息。對基本醫療保險市級統籌實施過程中遇到的新情況、新問題要加強研究，妥善解決，并及時上報。
（三）加強管理，提升服務?；踞t療保險經辦機構要規范基本醫療保險市級統籌業務經辦規程，重視內控制度建設，加強對定點醫療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查，探索建立醫療費用控制機制，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員教育和培訓，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。
四、實施時間
本意見自2011年1月1日起施行。
二○一○年十二月十三日