河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見
（豫政〔2011〕50號）
各省轄市人民政府，省人民政府各部門：
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號），進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度，現(xiàn)就推進(jìn)我省職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱醫(yī)療保險和生育保險）市級統(tǒng)籌工作提出以下意見：
一、基本原則和目標(biāo)任務(wù)
（一）基本原則。統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標(biāo)準(zhǔn)，合理確定保障待遇水平，增強(qiáng)制度的公平性；建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）的抗風(fēng)險能力和互助共濟(jì)能力，提高基金使用效率；實行分級管理，強(qiáng)化市、縣兩級的責(zé)任，建立和完善風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制；統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。
（二）目標(biāo)任務(wù)。各省轄市要在2011年7月底前出臺醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法，從10月1日起實施，2011年年底前基本完成市級統(tǒng)籌工作。先期開展醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點的洛陽、平頂山、鶴壁三個省轄市，要按照本意見的要求進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)籌工作，完善制度、機(jī)制，不斷提高醫(yī)療保險和生育保險管理服務(wù)水平。
二、市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容
在堅持醫(yī)療保險和生育保險政策的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立基金調(diào)濟(jì)、風(fēng)險共擔(dān)、分級管理、運行一體的市級統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過渡。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好、經(jīng)辦能力強(qiáng)的省轄市可以直接實行基金統(tǒng)一管理。省直管試點縣（市）納入所在省轄市醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌范圍。
（一）建立風(fēng)險調(diào)劑制度。1.調(diào)劑金的籌集。醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌采取建立市級調(diào)劑金的形式。市級調(diào)劑金從市本級及所轄縣（市、區(qū)）基金中分別提取，提取比例按照當(dāng)年實際征收的職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費和生育保險費的10%確定。2.調(diào)劑金的使用。建立健全預(yù)算管理制度，強(qiáng)化對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，完善市、縣兩級基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。市級調(diào)劑金在市本級及所轄縣（市、區(qū)）當(dāng)期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用，市級調(diào)劑金的具體使用辦法由省轄市人力資源社會保障部門會同財政部門研究制定。3.調(diào)劑金的管理。市級調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立完善市級調(diào)劑金內(nèi)部控制機(jī)制，實現(xiàn)財務(wù)信息公開，定期公布市級調(diào)劑金收支情況。
（二）統(tǒng)一政策、標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一職工醫(yī)療保險和生育保險繳費基數(shù)核定口徑、繳費比例、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)及地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。統(tǒng)一醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦模式。制定統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程及就醫(yī)管理服務(wù)辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的異地轉(zhuǎn)診及費用結(jié)算、門診重癥慢性病病種管理、居民普通門診統(tǒng)籌、流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理等辦法。（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“金保工程”的規(guī)劃，使用全省統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險和生育保險信息管理系統(tǒng)，完善覆蓋醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算。加快推廣使用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“社會保障卡”，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥“一卡通”。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求
開展醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，又是完善醫(yī)療保障制度體系的重要措施；既是加快中原經(jīng)濟(jì)區(qū)民生建設(shè)的內(nèi)在要求，又是2011年省政府向全省人民作出的鄭重承諾。各省轄市要充分認(rèn)識開展醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，建立市級統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，切實加強(qiáng)對市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，及時研究解決推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。要明確市級統(tǒng)籌后市、縣兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，充分發(fā)揮縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、管理、服務(wù)方面的作用。要加強(qiáng)醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立與基本醫(yī)療保險、生育保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的工作保障機(jī)制，安排必要的專項工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設(shè)資金，確保醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行。各省轄市要按照本指導(dǎo)意見精神，結(jié)合本地實際，制定具體的實施辦法，采取有力措施，精心組織實施。各省轄市實施辦法要于8月10日前報省人力資源社會保障廳、財政廳備案。
河南省人民政府
二○一一年六月七日