河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見
（豫政〔2011〕50號）
各省轄市人民政府，省人民政府各部門：
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號），進一步完善城鎮基本醫療保險和生育保險制度，現就推進我省職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和生育保險（以下簡稱醫療保險和生育保險）市級統籌工作提出以下意見：
一、基本原則和目標任務
（一）基本原則。統一醫療保險和生育保險政策、標準，合理確定保障待遇水平，增強制度的公平性；建立風險調劑金制度，增強醫療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；統一管理制度和信息系統，提升經辦服務能力，方便參保人員就醫。
（二）目標任務。各省轄市要在2011年7月底前出臺醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法，從10月1日起實施，2011年年底前基本完成市級統籌工作。先期開展醫療保險市級統籌試點的洛陽、平頂山、鶴壁三個省轄市，要按照本意見的要求進一步規范統籌工作，完善制度、機制，不斷提高醫療保險和生育保險管理服務水平。
二、市級統籌的主要內容
在堅持醫療保險和生育保險政策的基礎上，在全市范圍內統一醫療保險和生育保險政策、標準及管理規范，建立基金調濟、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式，逐步向基金統一管理過渡。經濟基礎好、經辦能力強的省轄市可以直接實行基金統一管理。省直管試點縣（市）納入所在省轄市醫療保險和生育保險市級統籌范圍。
（一）建立風險調劑制度。1.調劑金的籌集。醫療保險和生育保險市級統籌采取建立市級調劑金的形式。市級調劑金從市本級及所轄縣（市、區）基金中分別提取，提取比例按照當年實際征收的職工、城鎮居民基本醫療保險費和生育保險費的10%確定。2.調劑金的使用。建立健全預算管理制度，強化對預算執行情況的監督考核，完善市、縣兩級基金風險共擔機制。市級調劑金在市本級及所轄縣（市、區）當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用，市級調劑金的具體使用辦法由省轄市人力資源社會保障部門會同財政部門研究制定。3.調劑金的管理。市級調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立完善市級調劑金內部控制機制，實現財務信息公開，定期公布市級調劑金收支情況。
（二）統一政策、標準。統一職工醫療保險和生育保險繳費基數核定口徑、繳費比例、城鎮居民醫療保險繳費標準及地方財政補助標準等。統一醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和職工醫療保險個人賬戶劃入比例，執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。
（三）統一經辦模式。制定統一規范的經辦業務流程及就醫管理服務辦法，執行統一的異地轉診及費用結算、門診重癥慢性病病種管理、居民普通門診統籌、流動就業人員醫保關系轉移接續、定點醫療機構和定點零售藥店管理等辦法。（四）統一信息系統。按照“金保工程”的規劃，使用全省統一的應用軟件，建立統一的醫療保險和生育保險信息管理系統，完善覆蓋醫療保險、生育保險經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店的信息網絡，建立異地就醫聯網結算系統，實現統籌區域內醫療費用即時結算。加快推廣使用全國統一標準的“社會保障卡”，實現參保人員就醫購藥“一卡通”。
三、組織領導和工作要求
開展醫療保險和生育保險市級統籌，既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，又是完善醫療保障制度體系的重要措施；既是加快中原經濟區民生建設的內在要求，又是2011年省政府向全省人民作出的鄭重承諾。各省轄市要充分認識開展醫療保險和生育保險市級統籌工作的重要性和必要性，建立市級統籌協調機構，切實加強對市級統籌工作的指導和協調，及時研究解決推進過程中出現的問題。要明確市級統籌后市、縣兩級經辦機構的職責，充分發揮縣級經辦機構在擴面、征繳、管理、服務方面的作用。要加強醫療保險、生育保險經辦機構建設，建立與基本醫療保險、生育保險業務發展相適應的工作保障機制，安排必要的專項工作經費和信息系統建設資金，確保醫療保險和生育保險市級統籌工作順利進行。各省轄市要按照本指導意見精神，結合本地實際，制定具體的實施辦法，采取有力措施，精心組織實施。各省轄市實施辦法要于8月10日前報省人力資源社會保障廳、財政廳備案。
河南省人民政府
二○一一年六月七日