南通市人民政府關于推進南通市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的實施意見
（通政發〔2011〕93號）
各縣（市）、區人民政府，市經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《省政府辦公廳轉發省人力資源社會保障廳省財政廳關于推進醫療和生育保險市級統籌指導意見的通知》（蘇政辦發〔2011〕141號）精神，為加快推進我市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“醫療保險”）和生育保險市級統籌工作，現結合我市實際，提出如下實施意見：
一、指導思想和目標任務
（一）指導思想。以科學發展觀為統領，認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革精神，統籌規劃，分步實施，提高醫療保險和生育保險統籌層次，提升醫療保障能力，建立全市統一的醫療保險、生育保險政策體系，切實增強基金抗風險能力和服務管理質量，縮短區域之間待遇差距，大力改善民生，促進社會和諧。
（二）目標任務。到2013年底，全市逐步統一基本政策、統一待遇標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統；建立市級風險調劑金，增強醫療生育保障能力；逐步實現全市范圍內“一卡通”管理服務，形成具有完善的政策體系、合理的籌資機制、健全的管理體制、規范的運行機制和全市統一的醫療保險、生育保險市級統籌制度。
二、主要內容
（一）統一范圍
1．南通市行政區域范圍內的城鎮所有用人單位，包括各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休（退職）人員、城鎮個體經濟組織及其從業人員、靈活就業人員。
2．南通市行政區域范圍內無從業工作單位、無承包經營土地、且不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的全體城鄉居民。
3．南通市行政區域內各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）和科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。
（二）統一政策
加強協調溝通，以市區醫療保險、生育保險政策體系為基礎，在全市范圍內建立相對統一的醫療保險、生育保險政策框架。
1．城鎮職工基本醫療保險
（1）城鎮職工基本醫療保險實行社會醫療統籌和個人醫療賬戶相結合。
（2）建立包括基本醫療、大病醫療救助、二次補償在內的城鎮職工基本醫療保險政策體系，有條件的縣（市）、區要建立重癥補充醫療保險和自費補充醫療保險。
（3）建立門診統籌制度。在一個結算年度內，未享受門診慢性病待遇的參保人員個人醫療賬戶資金用完后，按當地政策規定在簽約的定點社區衛生服務機構享受門診統籌待遇。
2．城鎮居民基本醫療保險
城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，所籌集的資金全部用于社會統籌。統籌標準、待遇水平等相關政策與南通市區政策相銜接，逐步過渡到統一。
（1）建立門診統籌制度。參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診可享受門診統籌待遇。
（2）將居民生育醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險待遇享受范圍。有條件的縣（市）、區可研究探索城鎮居民與農村居民相融合的城鄉居民醫療保險統籌制度。
3．生育保險
在市區政策的基礎上，逐步推進全市生育保險政策的統一。
（1）擴大生育保險覆蓋范圍。生育保險的覆蓋范圍涵蓋各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體經濟組織及其從業人員、靈活就業人員，實行參保對象的全覆蓋。
（2）生育保險待遇項目的統一。生育保險待遇包括生育醫療費、生育津貼、一次性營養補助。其中，生育醫療費包括：產前檢查醫療費、分娩住院醫療費、新生兒常規護理、篩查醫療費、妊娠和生育并發癥住院醫療費、治療異位妊娠、葡萄胎、剖宮產時附帶子宮肌瘤等手術住院醫療費、計劃生育手術醫療費和計劃生育手術并發癥醫療費。有條件的縣（市）、區要探索建立婦科體檢制度。
為切實減輕參保職工的個人負擔，各縣（市）、區要確保城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險政策范圍內的住院醫療費用，基金支付（報銷）比例分別達到80%和70%以上。
（三）統一業務管理
在梳理工作流程的基礎上，穩步推進經辦模式的統一。 各地醫療保險、生育保險的經辦模式及機構職能逐步統一。
1．統一城鎮職工基本醫療保險參保范圍和對象、繳費基數口徑和繳費費率等，按照《南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（通政發〔2009〕91號）執行。
2．統一醫療保險個人賬戶對賬單的格式和發放時間，參照市區醫療保險個人賬戶對賬單；次年一季度前發放上年度醫療保險個人賬戶劃入、支出、結余情況。
3 ．統一醫療保險關系轉移接續，按有關規定辦理。
4．實行全市統一醫療保險、生育保險《藥品目錄》、《診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》等，定點單位管理逐步全市統一。
（四）統一信息系統
以統一信息系統為切入口，推動全市經辦模式統一平臺的搭建，各縣（市）、區信息中心、醫療保險（生育保險）經辦機構要按照國家有關社會保險信息系統建設的標準，規范業務系統和數據庫，各縣（市）、區要明確業務操作人員、系統維護人員的職責和權限，各部門、各崗位的業務管理、操作人員要按照業務經辦流程，在其職權范圍內開展工作，實現政事分開、管辦分離、前后臺分離，確保業務與財務相銜接、數據與基金相一致。
各縣（市）、區醫療保險、生育保險所有經辦業務必須通過計算機系統處理完成， 參保人員在本地區就醫、購藥發生的醫療費用、生育費用全部實行實時刷卡結算。為確保網絡運行暢通和安全，各縣（市）、區要加快系統升級改造和數據整理、整合，為逐步實現我市醫療保險、生育保險“一卡通”結算目標奠定基礎，力爭用1～2年左右時間實現信息數據并入市區信息系統，真正達到全市范圍醫保信息數據集中管理的目標。
（五）加強醫療保險基金的監督和管理
建立健全有關規章制度，依法加強對基本醫療保險基金的監督管理。統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制、申報流程、變更程序、考核評定標準及違規處罰辦法等。統一定點醫療服務協議文本和醫療費用結算模式。完善定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規范醫療服務行為。基本醫療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?，嚴禁截留、擠占和挪用。建立健全行政監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系，對基本醫療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控，確?；踞t療保險基金保值增值和健康運行。建立市級調劑金制度，具體辦法另行制定。
（六）建立基本醫療保險工作目標考核機制
市政府將醫療保險、生育保險工作納入對縣（市）、區政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地醫療、生育保險制度和政策執行情況、市級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的，給予表彰獎勵；因工作不力，影響基金收支平衡的，要予以行政問責。
三、工作要求
（一）加強領導，協調推進
開展醫療保險、生育保險市級統籌是深化醫藥衛生體制改革、推進基本醫療保險制度建設的重要內容，是增強基本醫療保險保障能力的有效途徑。醫療保險、生育保險市級統籌工作政策性強，涉及面廣，各縣（市）、區人民政府要切實加強對此項工作的領導，認真研究解決在實施市級統籌工作中遇到的具體問題，各部門要各司其職，各負其責，通力協作，協調推進，形成齊抓共管的工作格局。人力資源和社會保障部門統一負責市級統籌工作的監督管理和指導，妥善處理市級統籌推進過程中出現的矛盾，做好市級統籌政策與現行制度的平穩銜接，做好醫療保險、生育保險信息系統建設，切實提高管理服務效率。財政部門要加強基金監管，完善財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛生部門要切實加強醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、規范的服務。
（二）嚴格政策，平穩過渡
醫療保險、生育保險市級統籌實施后，各縣（市）、區人民政府對本行政區域內參保擴面和經辦管理負總責，人力資源和社會保障行政部門為第一責任人，醫療保險（生育保險）經辦機構為直接責任人。市級統籌實施前后，各地人民政府、人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構都要嚴格執行政策規定，對違反財經紀律和基金管理制度的，依法嚴肅追究主要領導、直接領導和相關人員的責任。
（三）廣泛宣傳，營造氛圍
實行城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌涉及參保人員切實利益，要充分利用有線電視、廣播、報刊等新聞媒體，采取靈活多樣的方式，加強對市級統籌工作重要意義、基本原則和政策規定的宣傳，將“一卡通”和用卡結算服務給參保人員帶來的方便宣傳到每個參保人員，使這項惠民政策家喻戶曉，為市級統籌工作順利開展營造良好的輿論氛圍。
二○一一年十二月三十一日